保險公司如何應對百萬美元藥價？通過擁抱數據和AI

基因治療和其他先進治療的出現對保險公司提出了一個難題：保險公司可能需要為罕見疾病的治療支付大量費用，而這些治療往往只需要一次，並且可能會導致客戶流失，從而導致未來的付款損失，以及可能由於治療成功而減少的長期護理費用。

這是保險公司需要使用先進技術的原因之一，例如數據和AI，以及擴大客戶服務。他們需要了解自己的錢被如何花費，從中獲得了什麼價值，以及如何在為患者提供服務的同時節省開支。

為超級昂貴的處方藥提供融資的挑戰

目前，世界上最昂貴的藥物是Hemgenix，用于治療嚴重的血友病B，價格為$3.5 million。Hemgenix只是眾多非常先進和昂貴的基因治療之一，被批准用于治療癌症、預防失明和治療鐮狀細胞疾病等。

隨著這些高價單次治療的出現，保險公司將面臨越來越大的財務壓力。保險公司需要用較便宜的治療的付款來資助這些治療，並可能需要提高保費。他們還需要想出如何在為患者提供服務的同時節省開支。客戶的“放棄”可能會對保險公司產生重大影響；例如，2017年，根據加利福尼亞州保險部的數據，3%的處方藥付款是用于罕見疾病和狀況的“特殊藥物”，但這些藥物幾乎佔了保險公司當年的總付款的一半。

保險公司的挑戰將隨著價值基礎藥物定價等替代付款方案的采用而增加。價值基礎合同根據患者結果定價，並涉及製藥公司對未能交付的藥物進行退款的協議。這減少了保險公司的一些風險，但保險公司仍需要弄清楚如何在這些方案中導航，跟蹤哪些錢與哪些患者和治療相關，並在患者離開時如何處理。

變革對於醫學創新至關重要

如果不解決這些挑戰，醫學創新將受到威脅。如果保險公司因為高保費而拒絕覆蓋這些創新治療，患者將無法獲得所需的生命拯救治療。

或者，製藥公司可能會決定不開發或銷售這些治療，因為他們無法說服保險公司支付。例如，Bluebird Bio 決定退出歐洲市場，因為它們無法與支付者達成協議，支付者拒絕為其高昂的腦白質脫髓鞘疾病治療進行報銷。這是Bluebird Bio從歐洲市場撤出第二種治療，之前它們已經從德國市場撤出了Zybtenglo，一種用於治療嚴重的β-地中海貧血的治療，原因是保險公司拒絕支付其基因治療的180萬美元費用。

無論目標是支付昂貴的治療還是留在市場上，保險公司都需要制定堅實的計劃來避免這種情況。

使用AI減少整體成本

保險公司可以通過提供健康計劃和預防性醫療計劃來減少整體健康成本。像Pitney Bowes和Marriott這樣的公司通過推廣員工健康計劃，顯著減少了健康保險費用的支出。

像Mariott和Pitney Bowes一樣，保險公司可以直接為參加和成功完成健康和預防性醫療計劃的計劃成員提供激勵。這些激勵的成本遠遠低於支付治療費用。AI可以通過應用數據模型來幫助保險公司，包括計劃成員的當前健康狀況、生活方式問題、未來風險、治療、結果等數據，保險公司可以確定哪些地方可以通過提供健康計劃來節省醫療費用。

減少整體健康成本可以確保保費不會因為一兩名員工需要昂貴的罕見疾病治療而上漲。提供公平的價格和所需的覆蓋範圍也可以提高客戶留存率，使保險公司受益於健康計劃和轉化生命的超級昂貴創新藥物的投資。

數據在替代付款計劃中發揮著重要作用

替代藥物合同選項，例如價值基礎定價，也為保險公司和患者提供了一些緩解。但是，實施這些方案需要實時的患者數據，通常這些數據被隔離，無法供保險公司或製藥公司使用，特別是在需要退款的情況下，或者需要根據患者進展按分期付款。隱私法和共享電子健康記錄系統需要更新，以允許這種使用。AI需要被採用，以快速和準確地分析數據，以確定藥物的效果如何。

此外，政府或行業監管需要建立一個框架，允許保險公司在患者離開後仍能從製藥公司獲得報銷，即使患者已經更換了保險公司。或者，這種基於數據的基礎設施可以包括一個系統，保險公司在患者更換保險時可以相互退款。無論具體如何，保險公司需要利用現代技術基礎設施來支持這些風險共享安排的複雜配置和管理，涉及所有利益相關者。

很明顯，這個故事還沒有被完全書寫；許多保險公司仍在開發策略，以應對更多超級昂貴的藥物和即將到來的價值基礎定價風暴。不管怎樣，這些計劃都需要與支付保費的組織進行合作，並使用先進的技術在可能的情況下減少付款支出，跟蹤支出、報銷和患者數據。技術解決方案就在那裡；保險公司需要開始更全面地實施它們。