บริษัทประกันจะรับมือราคายาระดับล้านดอลลาร์ได้อย่างไร? ด้วยการใช้ข้อมูลและ AI

การเกิดขึ้นของยีนบำบัดราคาแพงมากและการรักษาขั้นสูงอื่น ๆ สำหรับโรคที่มักพบได้ยาก ทำให้บริษัทประกันเผชิญภาวะกลืนไม่เข้าคายไม่ออก บริษัทอาจต้องจ่ายเงินจำนวนมากสำหรับการรักษาโรคหายาก ซึ่งหลายวิธีให้การรักษาเพียงครั้งเดียว แล้วลูกค้ากลับเปลี่ยนไปใช้บริษัทประกันอื่น บริษัทเดิมจึงสูญเสียทั้งเบี้ยประกันในอนาคตและโอกาสประหยัดค่าใช้จ่ายระยะยาว หากการรักษาประสบผลสำเร็จและลดความจำเป็นในการดูแลต่อเนื่อง

ปัญหานี้ประกอบกับราคายาที่สูง เป็นเหตุผลหนึ่งที่บริษัทประกันสุขภาพต้องใช้เทคนิคขั้นสูง เช่น การใช้ข้อมูลและ AI ควบคู่กับการดูแลลูกค้าที่ครอบคลุมยิ่งขึ้น บริษัทต้องรู้ว่าใช้เงินไปกับอะไร ได้คุณค่าใดกลับมา และจะประหยัดค่าใช้จ่ายพร้อมกับดูแลผู้ป่วยได้อย่างไร

ความท้าทายในการจ่ายค่ายาตามใบสั่งแพทย์ที่มีราคาสูงมาก

ในช่วงที่บทความต้นฉบับเผยแพร่ Hemgenix ซึ่งใช้รักษาโรคฮีโมฟีเลีย บี ชนิดรุนแรง ถูกระบุว่าเป็นยาที่แพงที่สุดในโลก ด้วยราคา 3.5 ล้านดอลลาร์สหรัฐ ยานี้เป็นเพียงหนึ่งในวิธีรักษาที่ใช้ยีนซึ่งมีจำนวนเพิ่มขึ้น และมีความก้าวหน้าสูงแต่ราคาแพงมาก บทความกล่าวถึงการนำมาใช้ต่อสู้กับมะเร็ง ป้องกันภาวะตาบอด และรักษาโรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว รวมถึงโรคอื่น ๆ

เมื่อการรักษาราคาแพงที่ให้เพียงครั้งเดียวมีมากขึ้น บริษัทประกันย่อมเผชิญแรงกดดันทางการเงินมากขึ้น ผู้เขียนเสนอว่าบริษัทต้องหาเงินจ่ายค่ารักษาเหล่านี้จากเงินที่ได้รับสำหรับการรักษาที่มีต้นทุนต่ำกว่า และอาจต้องขึ้นเบี้ยประกัน อีกทั้งต้องรักษาลูกค้าไว้เพื่อให้ได้รับผลตอบแทนจากเงินที่จ่ายไปกับการรักษาราคาแพง การที่ลูกค้าออกจากแผนประกันอาจส่งผลกระทบมาก ตัวอย่างเช่น ในปี 2017 ยาเฉพาะทางขั้นสูงสำหรับโรคและภาวะที่พบได้ยากคิดเป็นเพียง 3% ของใบสั่งยาที่บริษัทประกันในแคลิฟอร์เนียจ่ายเงินให้ ตามข้อมูลที่บทความอ้างจากกรมการประกันภัยรัฐแคลิฟอร์เนีย แต่มีต้นทุนเกือบครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายทั้งหมดในปีนั้น

ความท้าทายจะเพิ่มขึ้นเมื่อรูปแบบการจ่ายเงินทางเลือก เช่น การกำหนดราคายาตามคุณค่า ถูกใช้มากขึ้น สัญญาตามคุณค่าผูกค่ายาไว้กับผลลัพธ์ของผู้ป่วย และอาจกำหนดให้ผู้ผลิตยาคืนเงินแก่บริษัทประกันหากยาไม่ได้ผล แม้จะลดความเสี่ยงบางส่วน บริษัทประกันยังต้องบริหารรูปแบบเหล่านี้ ติดตามว่าเงินจำนวนใดผูกกับผู้ป่วยและการรักษาใด และกำหนดวิธีดำเนินการเมื่อผู้ป่วยย้ายไปบริษัทประกันอื่น ไม่ว่าจะเลือกเองหรือเพราะเปลี่ยนงาน

การเปลี่ยนแปลงสำคัญต่อความก้าวหน้าด้านสุขภาพและนวัตกรรมทางการแพทย์

หากไม่แก้ไข ความท้าทายเหล่านี้อาจคุกคามนวัตกรรมทางการแพทย์ หากองค์กรด้านการดูแลสุขภาพหรือบริษัทต่าง ๆ ยกเลิกความคุ้มครองเป็นจำนวนมากเพราะเบี้ยประกันสูงหรือเพิ่มขึ้น บริษัทประกันอาจปฏิเสธความคุ้มครองการรักษาใหม่เหล่านี้ทั้งหมด ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลที่อาจช่วยชีวิตตามที่ต้องการ

อีกทางหนึ่ง บริษัทยาอาจเลือกไม่พัฒนาหรือทำตลาดการรักษาหากไม่สามารถทำให้บริษัทประกันจ่ายเงินได้ ตัวอย่างเช่น Bluebird Bio ตัดสินใจถอนตัวจากตลาดยุโรปทั้งหมด หลังตกลงกับผู้จ่ายเงินไม่ได้เกี่ยวกับการชดเชยค่ารักษา cerebral adrenoleukodystrophy ที่มีราคาสูง นี่เป็นการรักษารายการที่สองที่ Bluebird ถอนออกจากสหภาพยุโรป หลังถอนยารักษาเบตาธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ซึ่งต้นฉบับสะกดชื่อว่า Zybtenglo ออกจากตลาดเยอรมนี เพราะบริษัทประกันไม่ยอมจ่ายค่ายีนบำบัด 1.8 ล้านดอลลาร์ต่อการรักษา

ไม่ว่าจะมุ่งให้สามารถจ่ายค่ารักษาราคาแพงหรือรักษาการให้บริการในตลาดไว้ บริษัทประกันต้องมีแผนที่มั่นคงเพื่อหลีกเลี่ยงสถานการณ์ดังกล่าว

ลดค่าใช้จ่ายโดยรวมด้วย AI

กลยุทธ์สำคัญคือให้ผู้จ่ายเงินช่วยให้องค์กรลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวม เช่น ให้ส่วนลดเมื่อมีความจำเป็นต้องใช้บริการผู้ให้การรักษาน้อยลง บริษัทอย่าง Pitney Bowes (PBI ) และ Marriott ลดค่าเบี้ยประกันสุขภาพได้มากด้วยการส่งเสริมโครงการสุขภาวะในกลุ่มพนักงาน ซึ่งช่วยลดค่าใช้จ่ายการรักษาโดยรวม ตามตัวอย่างที่ผู้เขียนยกมา

บริษัทประกันอาจทำเช่นเดียวกับ Marriott และ Pitney Bowes โดยให้สิ่งจูงใจโดยตรงแก่สมาชิกแผนประกันที่เข้าร่วมและบรรลุเป้าหมายในโครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ต้นทุนของสิ่งจูงใจอาจต่ำกว่าค่ารักษามาก AI ช่วยได้ด้วยการนำโมเดลกำหนดราคามาใช้กับข้อมูลสมาชิก เช่น ภาวะสุขภาพปัจจุบัน วิถีชีวิต ความเสี่ยงในอนาคต การรักษา และผลลัพธ์ เพื่อระบุว่าการเสนอโครงการสุขภาวะส่วนใดมีโอกาสประหยัดค่ารักษามากที่สุด

การลดค่าใช้จ่ายสุขภาพโดยรวมจะช่วยไม่ให้เบี้ยประกันต้องสูงขึ้นเมื่อพนักงานหนึ่งหรือสองคนจำเป็นต้องรับการรักษาใหม่ราคาแพงสำหรับโรคหายาก การเสนอราคาที่เป็นธรรมควบคู่กับความคุ้มครองที่ผู้คนต้องการยังช่วยรักษาสมาชิกไว้ ทำให้บริษัทประกันได้รับประโยชน์จากเงินที่ลงทุนในโครงการสุขภาวะหรือยานวัตกรรมราคาแพงที่เปลี่ยนชีวิตผู้ป่วยได้

ข้อมูลจะมีบทบาทสำคัญในรูปแบบการจ่ายเงินทางเลือก

สัญญาค่ายาทางเลือก เช่น การกำหนดราคาตามคุณค่า อาจช่วยลดภาระให้บริษัทประกันและผู้ป่วย แต่ต้องอาศัยข้อมูลผู้ป่วยแบบเวลาจริง ซึ่งมักแยกเก็บอยู่ในแต่ละระบบจนบริษัทประกันหรือบริษัทยาเข้าถึงเพื่อใช้กับสัญญาไม่ได้ โดยเฉพาะเมื่อบริษัทประกันควรได้รับเงินคืนเพราะการรักษาไม่ได้ผล หรือจ่ายเป็นงวดตามความก้าวหน้าของผู้ป่วย ผู้เขียนเสนอให้ปรับปรุงกฎหมายความเป็นส่วนตัวและระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่ใช้ร่วมกันเพื่อรองรับเรื่องนี้ และนำ AI มาใช้วิเคราะห์ข้อมูลอย่างรวดเร็วและแม่นยำเพื่อประเมินว่ายาได้ผลเพียงใด

นอกจากนี้ ผู้เขียนเสนอให้ภาครัฐหรืออุตสาหกรรมกำหนดกรอบที่ช่วยให้บริษัทประกันซึ่งจ่ายค่ายาตามสัญญาตามคุณค่ายังคงได้รับเงินคืนจากบริษัทยา แม้ผู้ป่วยจะย้ายไปบริษัทประกันอื่นแล้ว โครงสร้างพื้นฐานที่ใช้ข้อมูลอาจรวมระบบที่บริษัทประกันชำระคืนระหว่างกันเมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนความคุ้มครอง ไม่ว่าจะใช้รูปแบบใด ความสำเร็จต้องอาศัยโครงสร้างพื้นฐานเทคโนโลยีสมัยใหม่ที่รองรับความซับซ้อนของการกำหนดเงื่อนไขและบริหารข้อตกลงแบ่งปันความเสี่ยงระหว่างผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่าย

เรื่องนี้ยังไม่ได้ข้อยุติ บริษัทประกันจำนวนมากยังพัฒนากลยุทธ์รับมือกับยาราคาแพงมากที่เพิ่มขึ้นและการเปลี่ยนผ่านสู่การกำหนดราคาตามคุณค่า แผนเหล่านี้ต้องอาศัยทั้งความร่วมมือกับองค์กรที่จ่ายเบี้ยประกันและเทคโนโลยีขั้นสูง เพื่อลดรายจ่ายในส่วนที่ทำได้ พร้อมติดตามค่าใช้จ่าย เงินชดเชยคืน และข้อมูลผู้ป่วย โซลูชันเทคโนโลยีมีอยู่แล้ว บริษัทประกันจึงควรเริ่มนำมาใช้ให้ครอบคลุมยิ่งขึ้นตามข้อเสนอของผู้เขียน