Wie können Versicherer mit Millionen-Dollar-Preisen für verschreibungspflichtige Medikamente umgehen? Durch die Nutzung von Daten und KI

Das Auftauchen von ultra-teuren Gentherapien und anderen fortschrittlichen Behandlungen für seltene Krankheiten stellt ein Dilemma für Versicherungsunternehmen dar: Versicherer könnten sich in einer Situation wiederfinden, in der sie große Summen für Behandlungen von seltenen Krankheiten zahlen müssen, von denen viele nur eine einzige Behandlung erfordern – und dann feststellen, dass sie von Kunden fallen gelassen werden, die zukünftige Zahlungen verlieren und auch die potenziellen zukünftigen Einsparungen verlieren, die sich ergeben könnten, wenn diese Behandlungen tatsächlich erfolgreich sind und die Notwendigkeit von langfristiger Betreuung reduzieren.

Dies, zusammen mit den hohen Kosten der Medikamente selbst, ist einer der Gründe, warum Gesundheitsversicherer fortschrittliche Techniken wie Daten und KI sowie erweiterte Kundenbetreuung nutzen müssen. Sie müssen verstehen, wo ihr Geld ausgegeben wird, welchen Wert sie daraus erhalten und wie sie sparen können, während sie gleichzeitig für Patienten sorgen.

Die Herausforderungen der Finanzierung von ultra-teuren verschreibungspflichtigen Medikamenten

Derzeit ist das teuerste Medikament der Welt Hemgenix, das schwere Hämophilie B behandelt, mit einem Preis von 3,5 Millionen Dollar. Hemgenix ist nur eines von einer wachsenden Anzahl von sehr fortschrittlichen und sehr teuren gentherapeutischen Behandlungen, die zum Kampf gegen Krebs, zur Verhinderung von Blindheit und zur Bekämpfung von Sichelzellanämie eingesetzt werden.

Durch die zunehmende Verfügbarkeit dieser hochpreisigen Einmalbehandlungen werden Versicherer wahrscheinlich unter zunehmendem finanziellen Druck stehen. Versicherer müssen Zahlungen für diese Therapien mit Erträgen aus Zahlungen für weniger teure Behandlungen finanzieren und möglicherweise Prämien erhöhen. Sie müssen auch herausfinden, wie sie Kunden am besten halten können, um in teure Therapien investierte Gelder zurückzubekommen. Die “Verlassenschaft” von Kunden könnte einen großen Einfluss auf die Versicherer haben; beispielsweise wurden 2017 3 % aller von kalifornischen Versicherern gezahlten Rezepte für fortschrittliche “Spezialmedikamente” für seltene Krankheiten und Zustände, laut dem kalifornischen Versicherungsamt – aber die Kosten für die Versicherer beliefen sich auf fast die Hälfte ihrer gesamten Ausgaben für das Jahr.

Die Herausforderungen für Versicherer werden nur größer, wenn alternative Zahlungssysteme wie wertbasierte Arzneimittelpreise zunehmend angenommen werden. Wertbasierte Verträge berechnen die Preise von Medikamenten auf der Grundlage der Patientenergebnisse und beinhalten Vereinbarungen wie die Rückerstattung von Medikamenten, die nicht wirken. Dies reduziert das Risiko für die Versicherer, aber die Versicherungsunternehmen müssen immer noch herausfinden, wie sie solche Systeme navigieren, einschließlich der Verfolgung der mit bestimmten Patienten und Behandlungen verbundenen Gelder und der Entscheidung, wie sie vorgehen, wenn Menschen zu anderen Versicherern wechseln, sei es aus freien Stücken oder weil sie den Arbeitsplatz gewechselt haben.

Veränderung ist entscheidend, um medizinischen Fortschritt und Innovation voranzutreiben

Wenn diese Herausforderungen nicht angegangen werden, stellen sie eine Bedrohung für den medizinischen Fortschritt dar. Wenn sich Versicherungsunternehmen oder Konzerne wegen erhöhter oder hoher Prämien von der Deckung zurückziehen, können Versicherer diese innovativen Therapien möglicherweise ganz ablehnen, sodass Patienten ohne die lebensrettende Behandlung bleiben, die sie benötigen.

Oder Pharma-Unternehmen könnten entscheiden, Therapien nicht zu entwickeln oder zu vermarkten, wenn sie nicht von den Versicherern bezahlt werden. Beispielsweise hat Bluebird Bio sich entschieden, sich vom europäischen Markt zurückzuziehen, nachdem sie mit den Zahlern keine Einigung über die Bezahlung ihrer teuren Therapie für cerebrale Adrenoleukodystrophie erzielen konnten. Dies war tatsächlich die zweite Therapie, die Bluebird aus dem EU-Markt zurückgezogen hat, nachdem sie Zybtenglo, eine Behandlung für schwere Beta-Thalassämie, vom deutschen Markt zurückgezogen hatte, nachdem die Versicherer die Bezahlung von 1,8 Millionen Dollar pro Behandlung ihrer Gentherapie abgelehnt hatten.

Egal, wie – ob das Ziel darin besteht, teure Therapien zu bezahlen oder auf Märkten zu bleiben – Versicherer müssen solide Pläne entwickeln, um dieses Szenario zu vermeiden.

Gesamtkosten reduzieren mit KI

Zu den Strategien gehört vor allem, dass die Versicherer sicherstellen, dass die Organisationen ihre gesamten Gesundheitskosten reduzieren – indem sie Rabatte für geringere Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen anbieten. Unternehmen wie Pitney Bowes (PBI ) und Marriott haben ihre Ausgaben für Gesundheitsversicherungsprämien erheblich reduziert, indem sie unter ihren Mitarbeitern Wellness-Programme förderten und die Gesamtausgaben für Behandlungen reduzierten.

Ähnlich wie Mariott und Pitney Bowes es getan haben, könnten Versicherer direkte Anreize für Versicherte bieten, die an Wellness- und Präventionsprogrammen für die Gesundheit teilnehmen – und diese Anreize würden den Versicherern weniger kosten als die Bezahlung für die Behandlung. KI kann helfen, indem sie Preismodelle auf Daten über Versicherte anwendet – einschließlich Daten über aktuelle Gesundheitszustände, Lebensstilprobleme, zukünftige Risiken, Behandlungen, Ergebnisse und mehr – können die Versicherer genau bestimmen, wo sie durch die Angebot von Wellness-Plänen die größten Chancen haben, Geld für medizinische Kosten zu sparen.

Die Reduzierung der Gesundheitskosten insgesamt wird dazu beitragen, dass die Prämienpreise nicht steigen, wenn ein oder zwei Mitarbeiter eine innovative und teure Behandlung für eine seltene Erkrankung benötigen. Die Angebot von fairen Preisen zusätzlich zur notwendigen Deckung wird auch zu höheren Bindungsraten führen, sodass die Versicherer von dem Geld profitieren können, das in Wellness-Programme oder die ultra-teuren innovativen Medikamente investiert wird, die Leben verändern.

Daten spielen eine wichtige Rolle bei alternativen Zahlungsplänen

Alternative Arzneimittel-Vertragsmöglichkeiten wie wertbasierte Preise bieten Versicherern und Patienten auch eine gewisse Erleichterung. Die Umsetzung dieser Systeme erfordert jedoch Echtzeit-Patientendaten, die oft in getrennten Systemen gespeichert sind und nicht für die Versicherungs- oder Pharma-Unternehmen verfügbar sind, um sie für wertbasierte Verträge zu nutzen, insbesondere in Fällen, in denen der Versicherer erstattet werden sollte, wenn eine Behandlung nicht wirkt, oder wenn er in Raten zahlt, entsprechend dem Fortschritt des Patienten. Datenschutzgesetze und gemeinsame elektronische Gesundheitsakten-Systeme müssen aktualisiert werden, um dies zu ermöglichen. KI muss angenommen werden, um Daten schnell und genau analysieren zu können, um zu bestimmen, wie gut ein Medikament wirkt.

Zusätzlich ist eine Regulierung durch die Regierung oder die Branche erforderlich, um einen Rahmen zu schaffen, der es Versicherungsunternehmen ermöglicht, die Erstattung von Medikamenten zu erhalten, die unter wertbasierten Verträgen bezahlt wurden, auch wenn ein Patient zu einem anderen Versicherer wechselt. Oder vielleicht könnte eine datenbasierte Infrastruktur ein System umfassen, in dem Versicherungsunternehmen einander zurückzahlen, wenn Patienten die Deckung wechseln. Wie auch immer es funktioniert, Versicherer müssen eine moderne Technologie-Infrastruktur nutzen, die darauf ausgelegt ist, die Komplexität in der Konfiguration und Verwaltung dieser Risikoteilungs-Vereinbarungen zwischen allen Beteiligten zu unterstützen.

Offensichtlich ist die ganze Geschichte hier noch nicht geschrieben; viele Versicherer entwickeln noch Strategien, um mit den immer teureren Medikamenten und dem bevorstehenden Sturm der wertbasierten Preise umzugehen. In jedem Fall werden diese Pläne sowohl die Zusammenarbeit mit Organisationen, die die Prämien zahlen, als auch die Nutzung fortschrittlicher Technologie zur Reduzierung der Zahlungsausgaben, wo und wann immer möglich, und zur Verfolgung der Ausgaben, Erstattungen und Patientendaten umfassen. Technologische Lösungen sind vorhanden; Versicherer müssen sie nur noch umfassender implementieren.