Як страховики можуть впоратися з мільйонними цінами на ліки? За допомогою даних і штучного інтелекту

Поява наддорогих методів генної терапії та інших прогресивних методів лікування часто рідкісних захворювань ставить перед страховими компаніями дилему: страховики можуть виплачувати великі суми за лікування рідкісних захворювань, багато з яких передбачають лише одне лікування, а потім знайдуть клієнти відмовляються від себе, втрачаючи майбутні платежі, а також втрачаючи потенційні майбутні заощадження, які могли б накопичитися, якщо ці методи лікування дійсно будуть успішними та зменшать потребу в розширеному лікуванні.

Це, разом із високою вартістю самих ліків, є однією з причин того, що медичним страховим компаніям доведеться використовувати передові методи, такі як дані та штучний інтелект, разом із розширеним обслуговуванням клієнтів. Їм потрібно буде зрозуміти, куди витрачаються їхні гроші, яку цінність вони отримують від них, а також способи заощадити, одночасно забезпечуючи пацієнтів.

Проблеми фінансування наддорогих ліків, що відпускаються за рецептом

Наразі найдорожчим у світі препаратом є Hemgenix, який лікує важку форму гемофілії B, ціна якого складає $ 3.5 мільйонів. Hemgenix - лише один із зростаюче число дуже просунутих і дуже дорого генна терапія, використовується для боротьби з раком, запобігання сліпоти та побиття серповидний еритроцит захворювання, серед іншого.

Зі збільшенням доступності цих дорогих одноразових методів лікування страховики, без сумніву, відчуватимуть посилений фінансовий тиск. Страховики повинні фінансувати платежі за ці терапії за рахунок доходів від платежів за менш дороге лікування та, можливо, підвищити внески. Їм також потрібно з’ясувати, як найкраще утримати клієнтів, щоб реалізувати свої інвестиції у дорогі терапії. «Відмова» клієнта може мати серйозний вплив на платників; наприклад, у 2017 році 3% усіх рецептів, виплачених страховиками Каліфорнії, стосувалися передових «спеціальних ліків» від рідкісних захворювань і станів, згідно з Департамент страхування Каліфорнії – але коштує страховикам майже половину загальних витрат за той рік.

Виклики для страховиків будуть тільки зростати, оскільки альтернативні схеми оплати, такі як ціноутворення на ліки, засноване на вартості, будуть все частіше використовуватися. Контракти на основі вартості встановлюють ціни на ліки на основі результатів лікування пацієнтів і передбачають угоди, як-от відшкодування виробниками фармацевтичних препаратів страховим компаніям за ліки, які не дають результатів. Це знімає певні ризики зі страховиків, але страхові компанії все ще повинні з’ясувати, як орієнтуватися в таких схемах, відстежуючи, які гроші пов’язані з якими пацієнтами та лікуванням, і як діяти, коли люди переходять до інших страховиків, чи то за власним бажанням, оскільки вони мають змінила роботу.

Зміни мають вирішальне значення для просування здоров’я та медичних інновацій

Якщо ці проблеми залишити без уваги, вони становлять загрозу для медичних інновацій. Якщо організації чи корпорації, які займаються наданням допомоги, масово відмовляються від страхового покриття через збільшення або високі премії, страхові компанії можуть просто відмовитися повністю покривати ці інноваційні методи лікування, залишаючи пацієнтів без необхідної їм допомоги, яка рятує життя.

Або фармацевтичні фірми можуть вирішити не розробляти та не продавати терапії, якщо вони не можуть змусити страховиків заплатити за них. Наприклад, Bluebird Bio вирішила відійти з європейського ринку взагалі після того, як не вдалося домовитися з платниками, які відмовилися відшкодувати компанії витрати на її високу вартість лікування церебральної адренолейкодистрофії. Фактично це була друга терапія Bluebird, виведена з ЄС, після вилучення Zybtenglo, лікування важкої бета-таласемії, з німецького ринку після страховиків відмовився платити 1.8 мільйона доларів за лікування його генної терапії.

У будь-якому випадку – чи мета полягає в тому, щоб заплатити за дорогу терапію чи залишитися на ринку – страховики повинні будуть розробити надійні плани, щоб уникнути цього сценарію.

Зниження загальних витрат за допомогою ШІ

Основна серед стратегій полягає в тому, щоб платники гарантували, що організації зменшать свої загальні витрати на охорону здоров’я, надаючи знижки за меншу взаємодію з постачальниками послуг. Такі компанії, як Pitney Bowes і Marriott значно скоротили свої витрати на медичне страхування, просуваючи оздоровчі програми серед співробітників, зменшивши загальні платежі за лікування.

Подібно до Маріотта та Пітні Боузів, страхові компанії могли б напряму заохочувати учасників плану за участь і успіх у оздоровчих і профілактичних програмах охорони здоров’я – і ці стимули обійдуться страховикам набагато дешевше, ніж оплата медичної допомоги. AI може допомогти, застосовуючи моделі ціноутворення до даних про учасників плану, включаючи дані про поточний стан здоров’я, проблеми зі способом життя, майбутні ризики, лікування, результати тощо. Страховики можуть точно визначити, де, пропонуючи плани оздоровлення, вони мають найбільші можливості для заощадити гроші на медичних витратах.

Загальне скорочення витрат на охорону здоров’я допоможе гарантувати, що ціни на премії не підвищаться, коли одному чи двом працівникам потрібне інноваційне та дороге лікування рідкісного захворювання. Пропонування справедливих цін на додаток до необхідного людям покриття також призведе до вищих показників утримання, дозволяючи страховикам отримувати вигоду від грошей, витрачених на оздоровчі програми або наддорогі інноваційні ліки, які дійсно змінюють життя.

 Дані відіграватимуть велику роль в альтернативних планах оплати

Альтернативні варіанти закупівлі ліків, наприклад ціноутворення на основі вартості, також пропонують певне полегшення для страховиків і пацієнтів. Але впровадження цих схем вимагає даних про пацієнтів у режимі реального часу, які часто закриті та недоступні страховим або фармацевтичним компаніям, щоб використовувати їх для укладання контрактів на основі вартості, особливо в тих випадках, коли страховик має отримати відшкодування, коли лікування не спрацювало, або сплачуватиме частинами відповідно до прогресу пацієнта. Закони про конфіденційність і спільні системи електронних медичних записів необхідно оновити, щоб це дозволити. Штучний інтелект має бути прийнятий, щоб мати можливість швидко й точно аналізувати дані, щоб визначити, наскільки добре спрацював препарат.

Крім того, потрібне державне чи галузеве регулювання, щоб створити структуру, яка дозволить страховим компаніям, які оплатили ліки за контрактами на основі вартості, отримувати відшкодування від фармацевтичних компаній навіть після того, як пацієнт переходить до іншої страхової компанії. Або, можливо, така інфраструктура на основі даних може включати систему, за якої страхові компанії повертають одна одній гроші, коли пацієнти змінюють покриття. Незважаючи на те, що це працює точно, для того, щоб бути успішними, страховики повинні використовувати сучасну технологічну інфраструктуру, яка розроблена для підтримки складнощів конфігурації та адміністрування цих механізмів розподілу ризиків між усіма зацікавленими сторонами.

Очевидно, повна історія тут ще не написана; багато страховиків все ще розробляють стратегії, як впоратися з наддорожчими ліками та майбутнім штормом ціноутворення на основі вартості. У будь-якому випадку ці плани передбачатимуть як співпрацю з організаціями, які сплачують премії, так і використання передових технологій для зменшення витрат на оплату, де і коли це можливо, і відстеження витрат, відшкодування та даних пацієнтів. Технічні рішення є; страховики повинні почати їх більш повно впроваджувати.