Hur kan försäkringsbolag hantera miljondollarkostnader för receptbelagda läkemedel? Genom att omfamna data och AI

Uppkomsten av ultra-dyra genterapier och andra avancerade behandlingar för sällsynta sjukdomar utgör ett dilemma för försäkringsbolag: Försäkringsbolag kan tvingas betala ut stora belopp för behandlingar av sällsynta sjukdomar, många av vilka bara kräver en enda behandling – och sedan kan de bli av med kunder, förlora framtida betalningar, samt förlora de framtida besparingar som kan uppstå om dessa behandlingar verkligen är framgångsrika och minskar behovet av långvarig vård.

Detta, tillsammans med de höga kostnaderna för läkemedlen i sig, är en av anledningarna till att hälsoförsäkringsbolag kommer att behöva använda avancerade tekniker, som data och AI, tillsammans med utökad kundvård. De kommer att behöva förstå var deras pengar används, vad de får för pengarna och hur de kan spara samtidigt som de tillhandahåller vård för patienter.

Utgifterna för att finansiera ultra-dyra receptbelagda läkemedel

För närvarande är världens dyraste läkemedel Hemgenix, som behandlar svår hemofili B, med en pris på 3,5 miljoner dollar. Hemgenix är bara ett av en växande mängd mycket avancerade och mycket dyra genterapier, används för att bekämpa cancer, förhindra blindhet och övervinna sickle-cell-sjukdom, bland annat.

Med den ökande tillgängligheten av dessa dyra behandlingar med en enda dos, kommer försäkringsbolag sannolikt att uppleva ökat ekonomiskt tryck. Försäkringsbolag måste finansiera betalningar för dessa behandlingar med intäkter från betalningar för mindre dyra behandlingar och möjligen höja premier. De måste också ta reda på hur de bäst kan behålla kunder för att realisera sina investeringar i dyra behandlingar. “Övergivande” av kunder kan ha en stor inverkan på betalare; till exempel betalade Kaliforniens försäkringsbolag ut 3% av alla receptbelagda läkemedel för avancerade “specialläkemedel” för sällsynta sjukdomar och tillstånd 2017, enligt Kaliforniens försäkringsdepartement – men kostade försäkringsbolagen nästan hälften av deras totala utbetalningar för det året.

Utgifterna för försäkringsbolag kommer att öka alltmer när alternativa betalningsplaner, som värdebaserad läkemedelsprissättning, blir alltmer vanliga. Värdebaserade kontrakt prissätter läkemedel baserat på patientresultat och innefattar avtal som läkemedelsföretag återbetalar försäkringsbolag för läkemedel som inte fungerar. Detta tar bort en del risk från försäkringsbolag, men försäkringsbolag måste fortfarande ta reda på hur de ska navigera i sådana system, spåra vilka pengar som är associerade med vilka patienter och behandlingar och hur de ska fortsätta när människor lämnar för andra försäkringsbolag, antingen av val eller för att de har bytt jobb.

Förändring är avgörande för att främja hälsa och medicinsk innovation

Om dessa utmaningar inte åtgärdas, utgör de en fara för medicinsk innovation. Om vårdorganisationer eller företag drar tillbaka sin täckning i stor utsträckning på grund av ökade eller höga premier, kan försäkringsbolag vägra att täcka dessa innovativa behandlingar över huvud taget, vilket lämnar patienter utan den livräddande vården de behöver.

Eller, läkemedelsföretag kan besluta att inte utveckla eller marknadsföra behandlingar om de inte kan få försäkringsbolag att betala för dem. Till exempel beslutade Bluebird Bio att dra tillbaka från den europeiska marknaden helt efter att ha misslyckats med att komma överens med betalare, som vägrade återbetala företaget för sin dyra behandling för cerebral adrenoleukodystrofi. Detta var faktiskt den andra behandlingen som Bluebird drog tillbaka från EU, efter att ha dragit tillbaka Zybtenglo, en behandling för svår beta-thalassemi, från den tyska marknaden efter att försäkringsbolag vägrade betala 1,8 miljoner dollar per behandling för sin genterapi.

Antingen väg – vare sig målet är att betala för dyra behandlingar eller stanna kvar på marknaden – kommer försäkringsbolag att behöva utveckla solida planer för att undvika denna scenario.

Att minska de totala kostnaderna med AI

Bland de strategier som är viktigast är att betalare ser till att organisationer minskar sina totala hälso- och sjukvårdskostnader – genom att erbjuda rabatter för lägre engagemang med vårdgivare. Företag som Pitney Bowes (PBI ) och Marriott minskade betydligt sina utbetalningar för hälsoförsäkringspremier genom att främja hälsoprogram bland anställda, vilket minskade de totala betalningarna för behandling.

Liksom Mariott och Pitney Bowes har gjort, kan försäkringsbolag direkt erbjuda incitament till försäkringstagare för att delta i och lyckas med hälsoprogram och förebyggande hälsovård – och dessa incitament kommer att kosta försäkringsbolag mycket mindre än att betala för vården. AI kan hjälpa genom att tillämpa prissättningsmodeller på data om försäkringstagare – inklusive data om nuvarande hälsotillstånd, livsstilsproblem, framtida risker, behandling, resultat och mer – kan försäkringsbolag bestämma exakt var, genom att erbjuda hälsoprogram, de har de största möjligheterna att spara pengar på hälso- och sjukvårdskostnader.

Att minska hälso- och sjukvårdskostnaderna totalt sett kommer att hjälpa till att säkerställa att premiekostnaderna inte stiger när en eller två anställda behöver en innovativ och dyr behandling för en sällsynt sjukdom. Att erbjuda skäliga priser, utöver den täckning som människor behöver, kommer också att leda till högre kundbehållningsgrad, vilket gör att försäkringsbolag kan dra nytta av pengar som spenderats på hälsoprogram eller de ultra-dyra innovativa läkemedlen som verkligen förändrar liv.

Data kommer att spela en stor roll i alternativa betalningsplaner

Alternativa läkemedelskontrakt, som värdebaserad prissättning, erbjuder också en viss lättnad för försäkringsbolag och patienter. Men att implementera dessa system kräver realtidsdata om patienter, som ofta är isolerade och inte tillgängliga för försäkrings- eller läkemedelsföretag för att användas för värdebaserad kontraktning, särskilt i de fall då försäkringsbolaget bör återbetaldas när en behandling inte fungerade eller kommer att betalas i rater enligt patientens framsteg. Dataskyddslagar och delade elektroniska journalsystem måste uppdateras för att tillåta detta. AI måste omfamnas för att kunna snabbt och korrekt analysera data för att bestämma hur väl ett läkemedel har fungerat.

Dessutom behövs regeringens eller branschens reglering för att etablera en ram som tillåter försäkringsbolag som har betalat för läkemedel enligt värdebaserade kontrakt att fortfarande få återbetalning från läkemedelsföretag även efter att en patient har lämnat för ett annat försäkringsbolag. Eller, kanske en sådan data-baserad infrastruktur kan innehålla ett system där försäkringsbolag betalar tillbaka varandra när patienter byter täckning. Hur det fungerar exakt, för att vara framgångsrika, måste försäkringsbolag utnyttja en modern teknisk infrastruktur som är utformad för att stödja komplexiteten i konfiguration och administration av dessa riskdelningsarrangemang över alla intressenter.

Tydligt, hela historien här har inte skrivits ännu; många försäkringsbolag utvecklar fortfarande strategier för att hantera fler ultra-dyra läkemedel och den kommande värdebaserade prissättningsstormen. I vilket fall som helst, kommer dessa planer att omfatta både samarbete med organisationer som betalar premier och användning av avancerad teknik för att minska utbetalningar där och när det är möjligt och spåra utgifter, återbetalning och patientdata. Tekniska lösningar finns där; försäkringsbolag måste börja implementera dem mer fullständigt.