Como as Seguradoras Podem Lidar com Preços de Medicamentos de Prescrição de Milhões de Dólares? Adotando Dados e IA

O surgimento de terapias gênicas ultra-caras e outros tratamentos avançados para doenças raras apresenta um dilema para as companhias de seguros: as seguradoras podem se encontrar pagando grandes somas para tratamentos de doenças raras, muitas das quais envolvem apenas um tratamento – e então se encontrar abandonadas por clientes, perdendo pagamentos futuros, bem como perdendo as economias potenciais que poderiam ser obtidas se esses tratamentos forem realmente bem-sucedidos e reduzirem a necessidade de cuidados prolongados.

Isso, juntamente com o alto custo dos medicamentos em si, é uma das razões pelas quais as seguradoras de saúde precisarão utilizar técnicas avançadas, como dados e IA, juntamente com uma ampla assistência ao cliente. Elas precisarão entender onde seu dinheiro está sendo gasto, qual é o valor que estão obtendo dele e como economizar enquanto também atendem aos pacientes.

Os Desafios de Financiar Medicamentos de Prescrição Ultra-Caros

Atualmente, o medicamento mais caro do mundo é o Hemgenix, que trata a hemofilia B grave, com um preço de $3,5 milhões. O Hemgenix é apenas um de um número crescente de terapias gênicas avançadas e muito caras baseadas em genes, usadas para combater o câncer, prevenir a cegueira e vencer a doença falciforme, entre outras coisas.

Com a disponibilidade crescente dessas terapias de tratamento único de alto custo, as seguradoras sem dúvida experimentarão uma pressão financeira aumentada. As seguradoras precisarão financiar os pagamentos para essas terapias com os procedimentos de pagamentos para tratamentos menos caros e, possivelmente, aumentar os prêmios. Elas também precisarão descobrir como reter os clientes para realizar seus investimentos em terapias caras. O “abandono” dos clientes poderia ter um impacto significativo nos pagadores; por exemplo, em 2017, 3% de todas as prescrições pagas pelas seguradoras da Califórnia foram para “medicamentos especializados” avançados para doenças e condições raras, de acordo com o Departamento de Seguros da Califórnia – mas custaram quase metade do total de despesas para aquele ano.

Os desafios para as seguradoras apenas crescerão à medida que esquemas de pagamento alternativos, como o preço de medicamentos baseado em valor, forem cada vez mais adotados. Os contratos baseados em valor prezam os medicamentos com base nos resultados dos pacientes e envolvem acordos como os fabricantes de medicamentos reembolsando as seguradoras de saúde por medicamentos que não entregam. Isso remove alguns riscos das seguradoras, mas as companhias de seguros ainda precisam descobrir como navegar nesses esquemas, acompanhando o que o dinheiro está associado a quais pacientes e tratamentos e como proceder quando as pessoas deixam para outras seguradoras, seja por escolha porque mudaram de emprego.

A Mudança é Crítica para Avançar a Inovação em Saúde e Medicina

Se não for abordado, esses desafios representam uma ameaça à inovação médica. Se as organizações de cuidados ou corporações abandonarem a cobertura em massa devido a prêmios aumentados ou altos, as seguradoras de saúde podem simplesmente recusar-se a cobrir essas terapias inovadoras, deixando os pacientes sem os cuidados de vida que precisam.

Ou, as empresas farmacêuticas podem decidir não desenvolver ou comercializar terapias se não conseguirem que as seguradoras paguem por elas. Por exemplo, a Bluebird Bio decidiu se retirar do mercado europeu após não chegar a um acordo com os pagadores, que se recusaram a reembolsar a empresa por sua terapia de alto custo para a doença de adrenoleucodistrofia cerebral. Isso foi na verdade a segunda terapia que a Bluebird retirou do mercado da UE, após retirar o Zybtenglo, um tratamento para a talassemia beta grave, do mercado alemão após as seguradoras se recusaram a pagar o valor de $1,8 milhão por tratamento de sua terapia gênica.

De qualquer forma – seja o objetivo pagar por terapias caras ou permanecer nos mercados – as seguradoras precisarão desenvolver planos sólidos para evitar esse cenário.

Reduzindo os Custos Gerais com a IA

Primariamente entre as estratégias está a garantia de que as organizações reduzam os custos gerais de saúde – fornecendo descontos para menor engajamento com prestadores de cuidados. Empresas como a Pitney Bowes (PBI ) e a Marriott reduziram significativamente seus gastos com prêmios de seguro de saúde promovendo programas de bem-estar entre os funcionários, reduzindo os pagamentos gerais para tratamento.

Assim como a Mariott e a Pitney Bowes fizeram, as seguradoras poderiam fornecer diretamente incentivos aos membros do plano para participar e ter sucesso em programas de bem-estar e saúde preventiva – e esses incentivos custarão muito menos às seguradoras do que pagar por cuidados. A IA pode ajudar aplicando modelos de preços a dados sobre membros do plano – incluindo dados sobre condições de saúde atuais, problemas de estilo de vida, riscos futuros, tratamento, resultados e mais – as seguradoras podem determinar exatamente onde, oferecendo planos de bem-estar, elas têm as maiores oportunidades de economizar dinheiro em custos médicos.

Reduzir os custos de saúde em geral ajudará a garantir que os preços dos prêmios não subam quando um ou dois funcionários necessitam de um tratamento inovador e caro para uma condição rara. Oferecer preços justos, além da cobertura que as pessoas precisam, também levará a taxas de retenção mais altas, permitindo que as seguradoras se beneficiem do dinheiro gasto em programas de bem-estar ou nos medicamentos ultra-caros inovadores que realmente transformam vidas.

Os Dados Terão um Papel Importante nos Planos de Pagamento Alternativos

As opções de contratação de medicamentos alternativas, como o preço baseado em valor, também oferecem algum alívio às seguradoras e aos pacientes. No entanto, a implementação desses esquemas requer dados de pacientes em tempo real, que muitas vezes estão isolados e não estão disponíveis para as companhias de seguros ou farmacêuticas para uso em contratos baseados em valor, especialmente nos casos em que a seguradora deve ser reembolsada quando um tratamento não funcionou, ou pagará em prestações de acordo com o progresso do paciente. As leis de privacidade e os sistemas de registros de saúde eletrônicos compartilhados precisam ser atualizados para permitir isso. A IA precisa ser adotada para ser capaz de analisar rapidamente e com precisão os dados para determinar como bem um medicamento funcionou.

Além disso, a regulação governamental ou da indústria é necessária para estabelecer um quadro que permita que as companhias de seguros que pagaram por medicamentos sob contratos baseados em valor ainda reembolsam as empresas farmacêuticas mesmo após um paciente mudar para outra seguradora. Ou, talvez essa infraestrutura baseada em dados possa incluir um sistema em que as seguradoras pagam umas às outras quando os pacientes mudam de cobertura. No entanto, para ser bem-sucedida, as seguradoras devem aproveitar uma infraestrutura de tecnologia moderna projetada para apoiar as complexidades na configuração e administração desses acordos de compartilhamento de riscos entre todas as partes interessadas.

Claramente, a história completa ainda não foi escrita; muitas seguradoras ainda estão desenvolvendo estratégias sobre como lidar com mais medicamentos ultra-caros e a tempestade de preços baseados em valor que está por vir. Em qualquer caso, esses planos envolverão tanto a cooperação com organizações que pagam os prêmios quanto o uso de tecnologia avançada para reduzir os gastos onde e quando possível, e rastrear despesas, reembolsos e dados de pacientes. As soluções de tecnologia estão lá; as seguradoras precisam começar a implementá-las mais completamente.