Как страховщики могут справиться с миллионными ценами на лекарства, принимая данные и ИИ

Появление ультра-дорогих генных терапий и других передовых методов лечения редких заболеваний представляет собой дилемму для страховых компаний: страховщики могут оказаться в ситуации, когда им придется выплачивать крупные суммы за лечение редких заболеваний, многие из которых требуют только одного лечения – и затем обнаружить, что их клиенты отказались от услуг, лишив страховщиков будущих платежей, а также потенциальных будущих сбережений, которые могли бы быть получены, если бы эти методы лечения действительно были успешными и снижали потребность в длительном уходе.

Это, вместе с высокой стоимостью самих препаратов, является одной из причин, по которой страховщики здравоохранения будут вынуждены использовать передовые методы, такие как данные и ИИ, а также расширенный уход за клиентами. Им необходимо понять, где тратятся их деньги, какую пользу они получают от этого и как сэкономить, одновременно обеспечивая уход за пациентами.

Проблемы финансирования ультра-дорогих рецептурных препаратов

В настоящее время самым дорогим препаратом в мире является Hemgenix, который лечит тяжелую гемофилию Б, с ценой 3,5 миллиона долларов. Hemgenix является лишь одним из растущего числа очень передовых и очень дорогих генных терапий, используемых для борьбы с раком, предотвращения слепоты и победы над анизиоцитозом, среди прочего.

С увеличением доступности этих высокоценных методов лечения, страховщики, безусловно, столкнутся с увеличением финансового давления. Страховщики должны финансировать платежи за эти методы лечения за счет поступлений от платежей за менее дорогие методы лечения и, возможно, повышать премии. Им также необходимо выяснить, как лучше всего удерживать клиентов, чтобы оправдать инвестиции в дорогие методы лечения. “Брошенность” клиентов может оказать существенное влияние на страховщиков; например, в 2017 году 3% всех рецептов, оплаченных калифорнийскими страховщиками, были для передовых “специальных препаратов” для редких заболеваний и состояний, согласно калифорнийскому департаменту страхования – но стоили страховщикам почти половину их общих расходов за тот год.

Проблемы для страховщиков будут только расти, поскольку альтернативные схемы оплаты, такие как ценностно-ориентированная оплата препаратов, будут все чаще приниматься. Ценностно-ориентированные контракты оценивают препараты на основе результатов лечения пациентов и предусматривают соглашения, такие как производители препаратов возмещают страховым компаниям стоимость препаратов, которые не дали результата. Это уменьшает часть риска для страховщиков, но страховые компании все равно должны выяснить, как ориентироваться в таких схемах, отслеживая, какие деньги связаны с какими пациентами и методами лечения, и как действовать, когда люди переходят к другим страховщикам, будь то по выбору или из-за смены работы.

Изменения необходимы для продвижения здравоохранения и медицинской инновации

Если эти проблемы не будут решены, они представляют угрозу для медицинской инновации. Если организации здравоохранения или корпорации массово откажутся от страхового покрытия из-за повышения или высоких премий, страховые компании могут просто отказаться от покрытия этих инновационных методов лечения вообще, оставив пациентов без необходимой им спасительной помощи.

Или же фармацевтические компании могут решить не разрабатывать или продвигать методы лечения, если они не смогут убедить страховщиков оплатить их. Например, Bluebird Bio решила отказаться от европейского рынка после того, как не смогла договориться с плательщиками, которые отказались возмещать компании стоимость ее дорогостоящего метода лечения церебральной адренолейкодистрофии. Это было уже вторым методом лечения, который Bluebird Bio сняла с европейского рынка, после того как ранее сняла Zybtenglo, метод лечения тяжелой бета-талассемии, с немецкого рынка после того, как страховщики отказались платить 1,8 миллиона долларов за лечение его генной терапии.

В любом случае – будь то цель оплатить дорогие методы лечения или остаться на рынках – страховщики будут вынуждены разработать солидные планы, чтобы избежать этой ситуации.

Снижение общих затрат с помощью ИИ

Прежде всего, среди стратегий для страховщиков является обеспечение того, чтобы организации снижали свои общие затраты на здравоохранение – предоставляя скидки за меньшее взаимодействие с поставщиками медицинских услуг. Компании, такие как Pitney Bowes (PBI ) и Marriott, значительно снизили свои расходы на премии за медицинское страхование, продвигая программы оздоровления среди сотрудников, снижая общие платежи за лечение.

Как и Marriott, и Pitney Bowes сделали, страховщики могли бы直接 предоставлять стимулы участникам планов за участие и успех в программах оздоровления и профилактики – и эти стимулы будут стоить страховщикам намного меньше, чем оплата за медицинскую помощь. ИИ может помочь, применяя модели ценообразования к данным об участниках планов – включая данные о текущем состоянии здоровья, проблемах образа жизни, будущих рисках, лечении, результатах и многое другое – страховщики могут определить, где, предлагая программы оздоровления, они имеют наибольшие возможности сэкономить на медицинских расходах.

Снижение общих затрат на здравоохранение поможет обеспечить, чтобы премии не росли, когда один или два сотрудника требуют инновационного и дорогого метода лечения для редкого заболевания. Предложение справедливых цен, помимо необходимого покрытия, также приведет к более высоким показателям удержания, позволяя страховщикам извлечь выгоду из денег, потраченных на программы оздоровления или ультра-дорогие инновационные методы лечения, которые действительно меняют жизни.

Данные будут играть большую роль в альтернативных планах оплаты

Альтернативные варианты контрактов на препарата, такие как ценностно-ориентированная оплата, также предлагают некоторое облегчение для страховщиков и пациентов. Однако реализация этих схем требует данных о пациентах в режиме реального времени, которые часто изолированы и недоступны страховым или фармацевтическим компаниям для использования в ценностно-ориентированном контракте, особенно в тех случаях, когда страховщик должен получить возмещение, когда лечение не дало результата, или будет платить поэтапно в соответствии с прогрессом пациента. Законы о конфиденциальности и общие электронные системы медицинских записей необходимо обновить, чтобы разрешить это. ИИ необходимо принять, чтобы быстро и точно проанализировать данные, чтобы определить, насколько хорошо работает препарат.

Кроме того, необходимы государственные или отраслевые правила, чтобы установить основу, которая позволит страховым компаниям, оплатившим препараты по ценностно-ориентированным контрактам, по-прежнему получать возмещение от фармацевтических компаний, даже после того, как пациент перейдет к другому страховщику. Или, возможно, такая инфраструктура, основанная на данных, могла бы включать систему, в которой страховые компании платят друг другу, когда пациенты меняют покрытие. Однако это работает, страховщики должны использовать современную технологическую инфраструктуру, предназначенную для поддержки сложностей в конфигурации и администрировании этих договоренностей о распределении рисков между всеми заинтересованными сторонами.

Очевидно, что полная история здесь еще не написана; многие страховщики все еще разрабатывают стратегии, как справиться с еще более дорогими препаратами и надвигающимся штормом ценностно-ориентированной оплаты. В любом случае, эти планы будут включать как сотрудничество с организациями, которые платят премии, так и использование передовой технологии, чтобы снизить платежи, где и когда это возможно, и отслеживать расходы, возмещение и данные о пациентах. Технологические решения есть; страховщикам нужно начать их более полно реализовывать.