Jak ubezpieczyciele mogą radzić sobie z lekami o cenach milionów dolarów? Przyjmując dane i sztuczną inteligencję

Pojawienie się ultra-drogich terapii genowych i innych zaawansowanych leczeń rzadkich chorób stanowi dylemat dla firm ubezpieczeniowych: ubezpieczyciele mogą znaleźć się w sytuacji, w której będą musieli wypłacić duże kwoty za leczenie rzadkich chorób, z których wiele wymaga tylko jednorazowego leczenia – a następnie stracą klientów, którzy odejdą do innych ubezpieczycieli, tracąc w ten sposób przyszłe wpływy, a także potencjalne przyszłe oszczędności, które mogą wynikać z faktu, że te leczenia są skuteczne i zmniejszają potrzebę długotrwałej opieki.

To, wraz z wysokim kosztem samych leków, jest jednym z powodów, dla których ubezpieczyciele zdrowotni będą musieli wykorzystywać zaawansowane techniki, takie jak dane i sztuczna inteligencja, wraz z rozszerzoną opieką nad klientami. Będą musieli zrozumieć, gdzie wydają swoje pieniądze, jaka wartość wynika z tego i jak mogą zaoszczędzić, jednocześnie zapewniając opiekę pacjentom.

Wyzwania związane z finansowaniem ultra-drogich leków na receptę

Obecnie najdroższym lekiem na świecie jest Hemgenix, który leczy ciężką hemofilię B, z ceną 3,5 miliona dolarów. Hemgenix jest tylko jednym z rosnącej liczby bardzo zaawansowanych i bardzo drogich terapii genowych, stosowanych w leczeniu raka, zapobieganiu ślepocie i leczeniu anemii sierpowatej i innych chorób.

Wraz ze wzrostem dostępności tych drogich leków jednorazowego użycia, ubezpieczyciele bez wątpienia doświadczą zwiększonej presji finansowej. Ubezpieczyciele będą musieli finansować płatności za te leczenia z wpływów z płatności za mniej drogie leczenia i być może podnieść składki. Będą musieli również ustalić, jak najlepiej zatrzymać klientów, aby zrealizować swoje inwestycje w drogie leczenia. Opuszczanie przez klientów ubezpieczyciela mogłoby mieć znaczący wpływ na płatników; na przykład w 2017 roku 3% wszystkich recept wypisanych przez kalifornijskich ubezpieczycieli dotyczyło zaawansowanych “specjalistycznych leków” na rzadkie choroby i schorzenia, według Departamentu Ubezpieczeń w Kalifornii – ale kosztowało ubezpieczycieli prawie połowę ich całkowitej wypłaty za ten rok.

Wyzwania dla ubezpieczycieli będą rosły wraz z wprowadzaniem alternatywnych systemów płatności, takich jak oparta na wartości cena leków. Umowy oparte na wartości ustalają cenę leków w oparciu o wyniki leczenia pacjentów i obejmują umowy, takie jak zwrot kosztów przez producentów leków ubezpieczycielom za leki, które nie spełniają oczekiwań. To zmniejsza ryzyko dla ubezpieczycieli, ale ubezpieczyciele nadal muszą ustalić, jak nawigować w takich systemach, śledząc, jakie pieniądze są związane z którymi pacjentami i leczeniami, oraz jak postępować, gdy ludzie opuszczają ubezpieczyciela, niezależnie od tego, czy z powodu zmiany pracy.

Zmiana jest kluczowa dla postępu w ochronie zdrowia i innowacjach medycznych

Jeśli te wyzwania nie zostaną rozwiązane, stanowią one zagrożenie dla innowacji medycznych. Jeśli organizacje opieki zdrowotnej lub korporacje całkowicie wycofają się z ubezpieczeń z powodu zwiększonych lub wysokich składek, ubezpieczyciele mogą po prostu odmówić pokrycia tych innowacyjnych terapii, pozostawiając pacjentów bez niezbędnej opieki.

Albo firmy farmaceutyczne mogą zdecydować się na rezygnację z rozwoju lub wprowadzania leków, jeśli nie będą mogły uzyskać od ubezpieczycieli rekompensaty za ich sprzedaż. Na przykład, Bluebird Bio zdecydowało się wycofać z rynku europejskiego po nieudanej próbie uzgodnienia z płatnikami, którzy odmówili rekompensaty za ich drogie leczenie choroby adrenoleukodystrofii. To było już drugie leczenie, które Bluebird wycofało z rynku europejskiego, po wycofaniu Zybtenglo, leczenia ciężkiej beta-talasemii, z rynku niemieckiego po tym, jak ubezpieczyciele odmówili zapłaty 1,8 miliona dolarów za leczenie ich terapii genowej.

W każdym przypadku – czy celem jest opłacenie drogich terapii czy pozostanie na rynku – ubezpieczyciele będą musieli opracować solidne plany, aby uniknąć tej sytuacji.

Ograniczanie ogólnych kosztów za pomocą sztucznej inteligencji

Przede wszystkim wśród strategii jest dla płatników zapewnienie, że organizacje zmniejszają ogólne koszty zdrowia – oferując rabaty za mniejsze zaangażowanie w opiekę zdrowotną. Firmy takie jak Pitney Bowes (PBI ) i Marriott znacznie zmniejszyły swoje wydatki na ubezpieczenia zdrowotne, promując programy zdrowotne wśród pracowników, zmniejszając ogólne płatności za leczenie.

Podobnie jak Marriott i Pitney Bowes, ubezpieczyciele mogą bezpośrednio oferować zachęty członkom planu za uczestnictwo i powodzenie w programach zdrowotnych i profilaktycznych – a te zachęty będą kosztować ubezpieczycieli znacznie mniej niż opłacenie leczenia. Sztuczna inteligencja może pomóc, stosując modele cenowe do danych o członkach planu – w tym danych o aktualnych stanach zdrowia, problemach ze stylem życia, przyszłych ryzykach, leczeniu, wynikach i więcej – ubezpieczyciele mogą określić, gdzie, oferując programy zdrowotne, mają największe możliwości oszczędności na kosztach medycznych.

Zmniejszanie ogólnych kosztów zdrowia pomoże zapewnić, że ceny składek nie wzrosną, gdy jeden lub dwóch pracowników wymaga innowacyjnego i drogiego leczenia rzadkiej choroby. Oferowanie uczciwych cen wraz z niezbędną opieką również doprowadzi do wyższych wskaźników zatrzymania, pozwalając ubezpieczycielom skorzystać z pieniędzy wydanych na programy zdrowotne lub ultra-drogie innowacyjne leki, które naprawdę zmieniają życie.

Dane będą odgrywać dużą rolę w alternatywnych planach płatności

Alternatywne opcje umów na leki, takie jak oparta na wartości cena, również oferują pewną ulgę dla ubezpieczycieli i pacjentów. Jednak wdrożenie tych systemów wymaga danych pacjentów w czasie rzeczywistym, które często są izolowane i nie są dostępne dla firm ubezpieczeniowych lub farmaceutycznych w celu wykorzystania ich w umowach opartych na wartości, zwłaszcza w przypadkach, w których ubezpieczyciel powinien otrzymać rekompensatę, gdy leczenie nie powiodło się, lub będzie płacił w ratach zgodnie z postępem pacjenta. Prawa dotyczące prywatności i wspólne systemy elektronicznych kart zdrowia muszą zostać zaktualizowane, aby umożliwić to. Sztuczna inteligencja musi zostać przyjęta, aby móc szybko i dokładnie analizować dane w celu określenia, jak dobrze lek działał.

Ponadto konieczne są regulacje rządowe lub branżowe, aby ustanowić ramy, które pozwolą firmom ubezpieczeniowym, które zapłaciły za leki w ramach umów opartych na wartości, nadal otrzymywać rekompensatę od firm farmaceutycznych, nawet po tym, jak pacjent odejdzie do innego ubezpieczyciela. Albo taka infrastruktura oparta na danych mogłaby obejmować system, w którym firmy ubezpieczeniowe zwracają sobie nawzajem pieniądze, gdy pacjenci zmieniają ubezpieczyciela. Niezależnie od tego, jak to działa dokładnie, aby osiągnąć sukces, ubezpieczyciele muszą wykorzystywać nowoczesną infrastrukturę technologiczną, która jest zaprojektowana do obsługi złożoności w konfiguracji i administrowaniu tych umów o podział ryzyka między wszystkimi stronami.

Oczywiście, cała historia tutaj jeszcze nie została napisana; wiele ubezpieczycieli nadal rozwija strategie, aby radzić sobie z coraz droższymi lekami i nadchodzącą burzą cen opartych na wartości. W każdym przypadku te plany będą musiały obejmować współpracę z organizacjami, które płacą składki, oraz wykorzystanie zaawansowanej technologii, aby zmniejszyć wypłaty, gdzie i kiedy to możliwe, oraz śledzić wydatki, rekompensaty i dane pacjentów. Rozwiązania technologiczne są dostępne; ubezpieczyciele muszą zacząć je wdrażać w pełni.