In che modo gli assicuratori possono far fronte ai prezzi milionari dei farmaci? Abbracciando dati e intelligenza artificiale

L'emergere di terapie geniche ultra costose e altri trattamenti avanzati per malattie spesso rare pone un dilemma per le compagnie assicurative: gli assicuratori potrebbero trovarsi a pagare ingenti somme per trattamenti per malattie rare, molti dei quali comportano un solo trattamento - e poi scoprire stessi abbandonati dai clienti, perdendo pagamenti futuri, oltre a perdere potenziali risparmi futuri che potrebbero accumularsi se questi trattamenti avessero effettivamente successo e riducessero la necessità di cure estese.

Questo, insieme all'alto costo dei farmaci stessi, è uno dei motivi per cui gli assicuratori sanitari dovranno utilizzare tecniche avanzate, come dati e intelligenza artificiale, insieme a un'assistenza clienti ampliata. Avranno bisogno di capire dove vengono spesi i loro soldi, quale valore ne traggono e come risparmiare, provvedendo anche ai pazienti.

Le sfide del finanziamento di farmaci da prescrizione ultra costosi

Attualmente, il farmaco più costoso al mondo è Hemgenix, che tratta l'emofilia B grave, con un prezzo di $3.5 milioni. Hemgenix è solo uno di a numero crescente di molto avanzato e molto costoso terapie geniche, in uso per combattere il cancro, prevenire la cecità e battere cellula falciforme malattia, tra le altre cose.

Con la crescente disponibilità di queste costose terapie a trattamento singolo, gli assicuratori subiranno senza dubbio una maggiore pressione finanziaria. Gli assicuratori devono finanziare i pagamenti per tali terapie con i proventi dei pagamenti per trattamenti meno costosi e possibilmente aumentare i premi. Devono anche capire come fidelizzare al meglio i clienti per realizzare i loro investimenti in terapie costose. L'“abbandono” del cliente potrebbe avere un forte impatto sui pagatori; ad esempio, nel 2017 il 3% di tutte le prescrizioni pagate dagli assicuratori della California riguardava "farmaci speciali" avanzati per malattie e condizioni rare, secondo il Dipartimento delle assicurazioni della California – ma costano agli assicuratori quasi la metà del loro esborso totale per quell'anno.

Le sfide per gli assicuratori aumenteranno solo man mano che verranno sempre più adottati schemi di pagamento alternativi, come il prezzo dei farmaci basato sul valore. I contratti basati sul valore valutano i farmaci in base ai risultati dei pazienti e comportano accordi come i produttori farmaceutici che rimborsano le compagnie assicurative per i farmaci che non vengono consegnati. Ciò rimuove alcuni rischi dagli assicuratori, ma le compagnie assicurative devono ancora capire come navigare in tali schemi, tenendo traccia di quanto denaro è associato a quali pazienti e trattamenti e come procedere quando le persone partono per altri assicuratori, sia per scelta perché hanno cambiato lavoro.

Il cambiamento è fondamentale per far progredire la salute e l'innovazione medica

Se non affrontate, queste sfide rappresentano una minaccia per l'innovazione medica. Se le organizzazioni o le società di assistenza abbandonano la copertura in massa a causa di premi aumentati o elevati, le compagnie assicurative possono semplicemente rifiutarsi di coprire del tutto queste terapie innovative, lasciando i pazienti senza le cure salvavita di cui hanno bisogno.

Oppure, le aziende farmaceutiche potrebbero decidere di non sviluppare o commercializzare terapie se non riescono a farsi pagare dagli assicuratori. Ad esempio, Bluebird Bio deciso di ritirarsi dal mercato europeo dopo aver mancato di venire a patti con i pagatori, che si sono rifiutati di rimborsare l'azienda per la sua terapia ad alto costo per l'adrenoleucodistrofia cerebrale. Questa è stata in realtà la seconda terapia che Bluebird ha ritirato dall'UE, dopo aver ritirato Zybtenglo, un trattamento per la beta talassemia grave, dal mercato tedesco dopo che gli assicuratori esitato a pagare gli 1.8 milioni di dollari per trattamento della sua terapia genica.

In entrambi i casi, sia che l'obiettivo sia pagare terapie costose o rimanere nei mercati, gli assicuratori dovranno sviluppare piani solidi per evitare questo scenario.

Riduzione dei costi complessivi con l'intelligenza artificiale

La principale tra le strategie è che i pagatori assicurino che le organizzazioni riducano i loro costi sanitari complessivi, fornendo sconti per un minore coinvolgimento con gli operatori sanitari. Aziende come Pitney Bowes e Marriott hanno ridotto in modo significativo i loro esborsi per i premi dell'assicurazione sanitaria promuovendo programmi di benessere tra i dipendenti, riducendo i pagamenti complessivi per le cure.

Come hanno fatto Mariott e Pitney Bowes, gli assicuratori potrebbero fornire incentivi diretti ai membri del piano per partecipare e avere successo nei programmi di benessere e salute preventiva - e quegli incentivi costeranno agli assicuratori molto meno che pagare per l'assistenza. L'intelligenza artificiale può aiutare applicando modelli di prezzo ai dati sui membri del piano - inclusi dati sulle condizioni di salute attuali, problemi di stile di vita, rischi futuri, trattamento, risultati e altro ancora - gli assicuratori possono determinare esattamente dove, offrendo piani di benessere, hanno le maggiori opportunità di risparmiare sulle spese mediche.

La riduzione complessiva dei costi sanitari contribuirà a garantire che i prezzi premium non aumentino quando uno o due dipendenti richiedono un trattamento innovativo e costoso per una condizione rara. Offrire prezzi equi oltre alla copertura di cui le persone hanno bisogno porterà anche a tassi di ritenzione più elevati, consentendo agli assicuratori di beneficiare del denaro speso per programmi di benessere o farmaci innovativi ultra costosi che trasformano la vita.

 I dati giocheranno un ruolo importante nei piani di pagamento alternativi

Anche le opzioni di contrattazione di farmaci alternativi, come i prezzi basati sul valore, offrono un certo sollievo agli assicuratori e ai pazienti. Ma l'implementazione di questi schemi richiede dati dei pazienti in tempo reale, che sono spesso isolati e non disponibili per le compagnie assicurative o farmaceutiche per essere utilizzati per contratti basati sul valore, specialmente nei casi in cui l'assicuratore dovrebbe essere rimborsato quando un trattamento non ha funzionato, o pagherà a rate in base ai progressi del paziente. Le leggi sulla privacy e i sistemi di cartelle cliniche elettroniche condivise devono essere aggiornati per consentire ciò. L'intelligenza artificiale deve essere adottata per essere in grado di analizzare i dati in modo rapido e accurato al fine di determinare l'efficacia di un farmaco.

Inoltre, è necessaria una regolamentazione del governo o del settore per stabilire un quadro che consenta alle compagnie assicurative che hanno pagato i farmaci con contratti basati sul valore di continuare a raccogliere i loro rimborsi dalle compagnie farmaceutiche anche dopo che un paziente è partito per un altro assicuratore. Oppure, forse una tale infrastruttura basata sui dati potrebbe includere un sistema in cui le compagnie assicurative si rimborsano a vicenda quando i pazienti cambiano copertura. Comunque funzioni esattamente, per avere successo, gli assicuratori devono sfruttare un'infrastruttura tecnologica moderna progettata per supportare le complessità nella configurazione e nell'amministrazione di questi accordi di condivisione del rischio tra tutte le parti interessate.

Chiaramente, la storia completa qui non è stata ancora scritta; molti assicuratori stanno ancora sviluppando strategie su come far fronte ai farmaci più costosi e all'imminente tempesta dei prezzi basata sul valore. In ogni caso, tali piani comporteranno sia la cooperazione con le organizzazioni che pagano i premi, sia l'uso di tecnologie avanzate per ridurre le spese di pagamento dove e quando possibile e tenere traccia delle spese, dei rimborsi e dei dati dei pazienti. Le soluzioni tecnologiche sono là fuori; gli assicuratori devono iniziare a implementarli in modo più completo.