Jak mohou pojišťovny zvládnout milionové ceny léků? Přijetím dat a umělé inteligence

Vznik ultra-drahých genových terapií a dalších pokročilých léčebných metod pro vzácná onemocnění představuje dilema pro pojišťovny: Pojišťovny by se mohly ocitnout v situaci, kdy budou muset platit velké částky za léčbu vzácných onemocnění, z nichž mnohé vyžadují pouze jednorázovou léčbu – a poté by se mohly ocitnout v situaci, kdy budou ztrácet zákazníky, a tím i budoucí platby, jakož i budoucí úspory, které by mohly plynout z úspěšné léčby a snížení potřeby dlouhodobé péče.

To, spolu s vysokými náklady na léky samotné, je jedním z důvodů, proč pojišťovny budou muset využívat pokročilé techniky, jako jsou data a umělá inteligence, spolu s rozšířenou péčí o zákazníky. Budou muset pochopit, kde své peníze utrácejí, co z toho získávají, a jak šetřit, zatímco současně poskytují péči pacientům.

Výzvy financování ultra-drahých léků na předpis

V současné době je nejdražším lékem na světě Hemgenix, který léčí těžkou hemofilii B, s cenou 3,5 milionu dolarů. Hemgenix je pouze jedním z rostoucího počtu velmi pokročilých a velmi drahých genových terapií, používaných k boji proti rakovině, prevenci slepoty a vítězství nad sickle-cell onemocněním, mezi jinými.

S rostoucí dostupností těchto dražších léků na předpis budou pojišťovny pravděpodobně čelit zvýšenému finančnímu tlaku. Pojišťovny budou muset platit za tyto léky z výnosů z plateb za méně drahé léčby a možná zvýšit pojistné. Musí také zjistit, jak nejlépe udržet zákazníky, aby mohli realizovat své investice do drahých terapií. „Opouštění“ zákazníků by mohlo mít významný dopad na plátce; například v roce 2017 tvořily 3 % všech předpisů uhrazených kalifornskými pojišťovnami pokročilé „specializované léky“ pro vzácná onemocnění a stavy, podle kalifornského ministerstva pojištění – ale stály pojišťovny téměř polovinu jejich celkových výdajů za ten rok.

Výzvy pro pojišťovny budou dále růst, protože alternativní platební schéma, jako je hodnotově založené cenění léků, budou stále více přijímána. Hodnotově založené smlouvy cení léky na základě výsledků pacientů a zahrnují dohody, jako je refundace léků, které nefungují. To odstraňuje část rizika pro pojišťovny, ale pojišťovny musí stále zjistit, jak navigovat v takových schématech, sledovat, jaký peněžní tok je spojen s jakými pacienty a léčbami, a jak postupovat, když lidé odejdou k jiným pojišťovnám, ať už z důvodu změny zaměstnání.

Změna je kritická pro rozvoj zdravotnictví a lékařské inovace

Pokud tyto výzvy nebudou řešeny, představují hrozbu pro lékařskou inovaci. Pokud zdravotnické organizace nebo korporace zruší pojištění kvůli zvýšeným nebo vysokým pojistným, pojišťovny mohou prostě odmítnout pokrývat tyto inovativní terapie vůbec, a pacienti tak zůstanou bez život zachraňující péče, kterou potřebují.

Nebo, farmaceutické firmy mohou rozhodnout, že nebudou vyvíjet nebo uvádět na trh terapie, pokud nemohou získat od pojišťoven platby za ně. Například Bluebird Bio rozhodla odstoupit z evropského trhu úplně poté, co se nemohla dohodnout s plátci, kteří odmítli refundovat firmě náklady na její drahou terapii pro cerebrální adrenoleukodystrofii. To byla vlastně druhá terapie, kterou Bluebird stáhla z evropského trhu, poté, co stáhla Zybtenglo, léčbu pro těžkou beta-thalassemii, z německého trhu poté, co pojišťovny odmítly zaplatit 1,8 milionu dolarů za jednu léčbu své genové terapie.

Buď jak buď – zda je cílem platit za drahé terapie nebo zůstat na trzích – pojišťovny budou muset vyvinout solidní plány, aby se této scénáře vyhnuly.

Snížení celkových nákladů pomocí umělé inteligence

Primární strategií je pro plátce zajistit, aby organizace snížily své celkové zdravotní náklady – poskytováním slev za nižší zapojení do péče. Společnosti, jako jsou Pitney Bowes (PBI ) a Marriott, významně snížily své výdaje za pojistné na zdravotní pojištění tím, že mezi zaměstnanci propagují programy wellness.

Stejně jako Pitney Bowes a Marriott to udělaly, pojišťovny by mohly přímo poskytovat pobídky členům plánů za účast a úspěch ve wellness a preventivních programech zdravotní péče – a tyto pobídky budou stát pojišťovny mnohem méně než platba za péči. Umělá inteligence může pomoci aplikováním cenových modelů na data o členech plánů – včetně dat o současných zdravotních stavech, problémech se životním stylem, budoucích rizicích, léčbě, výsledcích a dalších – pojišťovny mohou určit přesně, kde, nabízením wellness plánů, mají největší příležitosti šetřit peníze na zdravotních nákladech.

Snížení zdravotních nákladů celkově pomůže zajistit, aby pojistné sazby nerostly, když jeden nebo dva zaměstnanci vyžadují inovativní a drahou léčbu pro vzácné onemocnění. Nabízení spravedlivých cen spolu s potřebnou péčí povede také k vyšší retenci zákazníků, což umožní pojišťovnám těžit z peněz vynaložených na programy wellness nebo ultra-drahé inovativní léky, které skutečně mění životy.

Data budou hrát velkou roli v alternativních platebních plánech

Alternativní možnosti smlouvy o lékových kontraktech, jako je hodnotově založené cenění, také nabízejí určitou úlevu pojišťovnám a pacientům. Ale implementace těchto schémat vyžaduje reálná data o pacientech, která jsou často izolována a nejsou k dispozici pojišťovnám nebo farmaceutickým společnostem pro použití v hodnotově založeném kontraktování, zejména v případech, kdy by pojišťovna měla získat refundaci, pokud léčba nefungovala, nebo bude platit ve splátkách podle pokroku pacienta. Zákony o ochraně soukromí a sdílené elektronické systémy zdravotních záznamů musí být aktualizovány, aby umožnily toto. Umělá inteligence musí být přijata, aby mohla rychle a přesně analyzovat data, aby určila, jak dobře lék fungoval.

Kromě toho je potřeba vládní nebo odvětvová regulace, aby se vytvořil rámec, který umožní pojišťovnám, které zaplatily za léky v rámci hodnotově založených smluv, získat refundaci od farmaceutických společností, i když pacient odejde k jinému pojišťovateli. Nebo, možná by takový datový infrastruktura mohl zahrnovat systém, ve kterém pojišťovny platí nhau zpět, když pacienti mění pojištění. Jak přesně to funguje, pojišťovny musí využít moderní technologickou infrastrukturu, která je navržena tak, aby podporovala složitosti konfigurace a správy těchto rizikových dohod napříč všemi zúčastněnými stranami.

Zjevně, celý příběh zde ještě nebyl napsán; mnoho pojišťoven stále vyvíjí strategie, jak zvládnout více ultra-drahých léků a nadcházející bouři hodnotově založeného cenění. V každém případě, tyto plány budou zahrnovat spolupráci s organizacemi, které platí pojistné, a využití pokročilé technologie ke snížení plateb, kde a kdy je to možné, a sledovat výdaje, refundace a data pacientů. Technologická řešení jsou k dispozici; pojišťovny musí začít je více implementovat.