Πώς μπορούν οι Ασφαλιστές να Αντιμετωπίσουν τις Τιμές Φαρμάκων Εκατομμυρίων Δολαρίων; Με την Αποδοχή Δεδομένων & AI

Η εμφάνιση υπερεξοπλισμένων γονιδιακών θεραπειών και άλλων προηγμένων θεραπειών για σπάνιες ασθένειες δημιουργεί ένα δίλημμα για τις ασφαλιστικές εταιρείες: Οι ασφαλιστές θα μπορούσαν να βρεθούν να πληρώνουν μεγάλα ποσά για θεραπείες για σπάνιες ασθένειες, πολλές από τις οποίες απαιτούν μόνο μια θεραπεία – και στη συνέχεια να εγκαταλείψουν τους πελάτες, χάνοντας τις μελλοντικές πληρωμές, καθώς και τις μελλοντικές οικονομίες που θα μπορούσαν να προκύψουν εάν αυτές οι θεραπείες είναι πραγματικά επιτυχείς και μειώνουν την ανάγκη για παρατεταμένη φροντίδα.

Αυτό, μαζί με το υψηλό κόστος των φαρμάκων, είναι ένας από τους λόγους που οι ασφαλιστές υγείας θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν προηγμένα τεχνικά μέσα, όπως τα δεδομένα και το AI, μαζί με την επέκταση της φροντίδας των πελατών. Θα πρέπει να κατανοήσουν πού ξοδεύουν τα χρήματά τους, τι αξία λαμβάνουν από αυτά και τους τρόπους για να εξοικονομήσουν ενώ παράλληλα παρέχουν φροντίδα στους ασθενείς.

Οι Προκλήσεις του Χρηματοδοτήματος Υπερεξοπλισμένων Προστιθέμενων Φαρμάκων

Προς το παρόν, το πιο ακριβό φάρμακο στον κόσμο είναι το Hemgenix, το οποίο θεραπεύει τη σοβαρή αιμοφιλία Β, με τιμή $3.5 εκατομμύρια. Το Hemgenix είναι μόνο ένα από μια αυξανόμενο αριθμό πολύ προηγμένων και πολύ ακριβών γονιδιακών θεραπειών, χρησιμοποιούνται για την καταπολέμηση του καρκίνου, την πρόληψη της τύφλωσης και την καταπολέμηση της αναιμία του σικελικού είδους, μεταξύ άλλων.

Με την αυξανόμενη διαθεσιμότητα αυτών των ακριβών θεραπειών μιας φοράς, οι ασφαλιστές θα經験ίσουν σίγουρα αυξημένη οικονομική πίεση. Οι ασφαλιστές πρέπει να χρηματοδοτήσουν τις πληρωμές για αυτές τις θεραπείες με τα έσοδα από τις πληρωμές για λιγότερο ακριβές θεραπείες και πιθανώς να αυξήσουν τις ασφαλιστικές εισφορές. Θα πρέπει επίσης να βρουν τον τρόπο να διατηρήσουν τους πελάτες προκειμένου να πραγματοποιήσουν τις επενδύσεις τους στις ακριβές θεραπείες. Η ” εγκατάλειψη” των πελατών θα μπορούσε να έχει σημαντική επίδραση στους ασφαλιστές. Για παράδειγμα, το 2017, το 3% όλων των συνταγών που πληρώθηκαν από τις ασφαλιστικές εταιρείες της Καλιφόρνιας ήταν για προηγμένες “ειδικές” θεραπείες για σπάνιες ασθένειες και καταστάσεις, σύμφωνα με το Τμήμα Ασφάλισης της Καλιφόρνια – αλλά κόστισαν στους ασφαλιστές σχεδόν το ήμισυ του συνολικού ποσού για εκείνη τη χρονιά.

Οι προκλήσεις για τους ασφαλιστές θα μεγαλώσουν όσο οι εναλλακτικές μεθόδοι πληρωμής, όπως η αξιοποίηση της αξίας των φαρμάκων, θα υιοθετηθούν όλο και περισσότερο. Οι συμβάσεις αξιοποίησης της αξίας των φαρμάκων βασίζονται στην τιμή των φαρμάκων με βάση τα αποτελέσματα των ασθενών και περιλαμβάνουν συμφωνίες όπως η αποζημίωση των ασφαλιστικών εταιρειών για τα φάρμακα που δεν παράγουν αποτελέσματα. Αυτό αφαιρεί κάποιο ρίσκο από τους ασφαλιστές, αλλά οι ασφαλιστικές εταιρείες πρέπει ακόμη να βρουν τον τρόπο να πλοηγηθούν σε τέτοιες συμφωνίες, να διατηρήσουν τα χρήματα που συνδέονται με τους ασθενείς και τις θεραπείες, και να προχωρήσουν όταν οι άνθρωποι φύγουν για άλλους ασφαλιστές, είτε λόγω αλλαγής εργασίας.

Η Αλλαγή είναι Κρίσιμη για την Προώθηση της Υγείας και της Ιατρικής Νεωτερικότητας

Εάν δεν αντιμετωπιστούν, αυτές οι προκλήσεις απειλούν την ιατρική νεωτερικότητα. Εάν οι οργανώσεις φροντίδας ή οι εταιρείες εγκαταλείψουν την κάλυψη μαζικά λόγω της αύξησης των ασφαλιστικών εισφορών, οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορεί να αρνηθούν να καλύψουν αυτές τις καινοτόμες θεραπείες καθόλου, αφήνοντας τους ασθενείς χωρίς την ζωτική φροντίδα που χρειάζονται.

Ή, οι φαρμακευτικές εταιρείες θα μπορούσαν να αποφασίσουν να μην αναπτύξουν ή να μην αγοράσουν θεραπείες εάν δεν μπορέσουν να πείσουν τους ασφαλιστές να τις πληρώσουν. Για παράδειγμα, η Bluebird Bio αποφάσισε να αποσυρθεί από την ευρωπαϊκή αγορά εντελώς μετά τη μη συμφωνία με τους ασφαλιστές, οι οποίοι αρνήθηκαν να αποζημιώσουν την εταιρεία για την ακριβή θεραπεία για την εγκεφαλική αδρενολευκοδυσπλασία. Αυτό ήταν στην πραγματικότητα η δεύτερη θεραπεία που η Bluebird αποσύρθηκε από την ΕΕ, μετά την αποχώρηση της Zybtenglo, μιας θεραπείας για τη σοβαρή β-θαλασσημία, από την γερμανική αγορά μετά την άρνηση των ασφαλιστών να πληρώσουν τα 1,8 εκατομμύρια δολάρια ανά θεραπεία της γονιδιακής θεραπείας.

Είτε με τον ένα είτε με τον άλλο τρόπο – είτε ο στόχος είναι να πληρώσουν για ακριβές θεραπείες ή να παραμείνουν στις αγορές – οι ασφαλιστές θα πρέπει να αναπτύξουν στερεές σχέδια για να αποφύγουν αυτή τη σενάριο.

Μειώνοντας το Συνολικό Κόστος με το AI

Πρωταρχικά, μεταξύ των στρατηγικών είναι για τους ασφαλιστές να διασφαλίσουν ότι οι οργανώσεις μειώνουν το συνολικό κόστος υγείας – παρέχοντας εκπτώσεις για χαμηλότερη συμμετοχή με τους παρόχους φροντίδας. Εταιρείες όπως η Pitney Bowes (PBI ) και η Marriott μειώνουν σημαντικά τις δαπάνες τους για ασφαλιστικές εισφορές υγείας, προωθώντας προγράμματα ευεξίας μεταξύ των εργαζομένων, μειώνοντας τις συνολικές πληρωμές για θεραπείες.

Όπως η Mariott και η Pitney Bowes έχουν κάνει, οι ασφαλιστές θα μπορούσαν να παρέχουν άμεσες ενθαρρύνσεις στους συμμετέχοντες για συμμετοχή και επιτυχία σε προγράμματα ευεξίας και προληπτικής φροντίδας – και αυτές οι ενθαρρύνσεις θα κοστίζουν στους ασφαλιστές πολύ λιγότερο από το να πληρώνουν για φροντίδα. Το AI μπορεί να βοηθήσει εφαρμόζοντας μοντέλα τιμολόγησης σε δεδομένα σχετικά με τους συμμετέχοντες – συμπεριλαμβανομένων δεδομένων για τις τρέχουσες καταστάσεις υγείας, προβλήματα lối ζωής, μελλοντικά ρίσκα, θεραπείες, αποτελέσματα και άλλα – οι ασφαλιστές μπορούν να καθορίσουν ακριβώς πού, με την προσφορά προγραμμάτων ευεξίας, έχουν τις μεγαλύτερες ευκαιρίες να εξοικονομήσουν χρήματα σε ιατρικά έξοδα.

Η μείωση του συνολικού κόστους υγείας θα βοηθήσει να διασφαλιστεί ότι οι ασφαλιστικές εισφορές δεν θα αυξηθούν όταν ένας ή δύο εργαζόμενοι χρειάζονται μια καινοτόμα και ακριβή θεραπεία για μια σπάνια κατάσταση. Η προσφορά δίκαιων τιμών, μαζί με την κάλυψη που χρειάζονται οι άνθρωποι, θα οδηγήσει επίσης σε υψηλότερους ποσοστούς διατήρησης, επιτρέποντας στους ασφαλιστές να επωφεληθούν από τα χρήματα που δαπανήθηκαν σε προγράμματα ευεξίας ή τα ακριβά καινοτόμα φάρμακα που μεταμορφώνουν ζωές.

Τα Δεδομένα Θα Παίξουν einen Μεγάλο Ρόλο στις Εναλλακτικές Σχέδια Πληρωμής

Οι εναλλακτικές επιλογές συμβάσεων φαρμάκων, όπως η αξιοποίηση της αξίας, προσφέρουν κάποια ανακούφιση στους ασφαλιστές και τους ασθενείς. Tuy nhiên, η εφαρμογή αυτών των συμφωνιών απαιτεί δεδομένα ασθενών σε πραγματικό χρόνο, τα οποία συχνά είναι απομονωμένα και δεν είναι διαθέσιμα στις ασφαλιστικές ή φαρμακευτικές εταιρείες για χρήση σε συμβάσεις αξιοποίησης της αξίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου ο ασφαλιστής θα πρέπει να αποζημιωθεί όταν μια θεραπεία δεν λειτουργήσει, ή θα πληρώσει σε δόσεις σύμφωνα με την πρόοδο του ασθενή. Οι νόμοι περί προστασίας δεδομένων και οι κοινές ηλεκτρονικές ιατρικές καταγραφές πρέπει να ενημερωθούν για να επιτρέψουν这一. Το AI πρέπει να υιοθετηθεί για να μπορέσει να αναλύσει γρήγορα και ακριβώς τα δεδομένα για να καθορίσει πόσο καλά έχει δουλέψει ένα φάρμακο.

Επιπλέον, η κυβερνητική ή βιομηχανική ρύθμιση είναι απαραίτητη για να καθορίσει ένα πλαίσιο που θα επιτρέψει στις ασφαλιστικές εταιρείες που έχουν πληρώσει για φάρμακα σύμφωνα με συμβάσεις αξιοποίησης της αξίας να λάβουν ακόμη τις αποζημιώσεις από τις φαρμακευτικές εταιρείες ακόμη και όταν ένας ασθενής φύγει για άλλη ασφαλιστική εταιρεία. Ή, μπορεί να υπάρχει ένα σύστημα όπου οι ασφαλιστικές εταιρείες θα πληρώνουν η μια την άλλη όταν οι ασθενείς αλλάζουν κάλυψη. Όπως και να ‘ναι, για να είναι επιτυχημένες, οι ασφαλιστές πρέπει να εκμεταλλευτούν μια σύγχρονη τεχνολογική υποδομή που σχεδιάζεται για να υποστηρίξει τις сложότητες στη διαμόρφωση και τη διοίκηση αυτών των συμφωνιών διαμοιρασμού κινδύνων μεταξύ όλων των ενδιαφερομένων.

Είναι σαφές ότι η πλήρης ιστορία εδώ δεν έχει γραφτεί ακόμη. Πολλοί ασφαλιστές εξακολουθούν να αναπτύσσουν στρατηγικές για το πώς να αντιμετωπίσουν τα ακριβότερα φάρμακα και την επερχόμενη καταιγίδα της αξιοποίησης της αξίας. Σε κάθε περίπτωση, αυτά τα σχέδια θα περιλαμβάνουν τόσο τη συνεργασία με τις οργανώσεις που πληρώνουν τις ασφαλιστικές εισφορές, όσο και τη χρήση προηγμένης τεχνολογίας για να μειώσουν τις πληρωμές όπου και όταν είναι δυνατό, και να παρακολουθήσουν τις δαπάνες, την αποζημίωση και τα δεδομένα των ασθενών. Οι τεχνολογικές λύσεις υπάρχουν. Οι ασφαλιστές πρέπει να αρχίσουν να τις εφαρμόζουν πιο πλήρως.