Cum pot asigurătorii să facă față prețurilor de milioane de dolari ale medicamentelor? Prin adoptarea datelor și a inteligenței artificiale

Apariția terapiilor genice ultra-scumpe și a altor tratamente avansate pentru boli rare prezintă o dilemă pentru companiile de asigurări: asigurătorii ar putea fi nevoiți să plătească sume mari pentru tratamente pentru boli rare, multe dintre care implică doar un singur tratament – și apoi să fie abandonați de clienți, pierzând astfel plățile viitoare, precum și economiile viitoare care ar putea rezulta dacă aceste tratamente sunt într-adevăr de succes și reduc nevoia de îngrijire prelungită.

Acest lucru, împreună cu costul ridicat al medicamentelor însele, este una dintre motivele pentru care asigurătorii de sănătate vor trebui să utilizeze tehnici avansate, cum ar fi datele și inteligența artificială, împreună cu o atenție sporită pentru clienți. Ei vor trebui să înțeleagă unde își cheltuiesc banii, ce valoare obțin de la aceasta și modalități de a economisi, în timp ce oferă și îngrijire pentru pacienți.

Provocările finanțării medicamentelor prescripute ultra-scumpe

În prezent, cel mai scump medicament din lume este Hemgenix, care tratează hemofilia B severă, cu un preț de 3,5 milioane de dolari. Hemgenix este doar unul dintre o număr tot mai mare de terapii genice foarte avansate și foarte scumpe, utilizate pentru a lupta împotriva cancerului, a preveni orbirea și a învinge anemia falciformă, printre altele.

Odată cu creșterea disponibilității acestor tratamente scumpe de unică folosință, asigurătorii vor experimenta probabil o presiune financiară crescută. Asigurătorii trebuie să finanțeze plățile pentru aceste tratamente cu venituri din plățile pentru tratamente mai ieftine și, posibil, să majoreze primele. Ei trebuie, de asemenea, să descopere cum să rețină clienții pentru a-și recupera investițiile în tratamente scumpe. Abandonul clienților ar putea avea un impact major asupra plătitorilor; de exemplu, în 2017, 3% din toate rețetele plătite de asigurătorii din California au fost pentru medicamente avansate “de specialitate” pentru boli rare și afecțiuni, conform Departamentului de Asigurări din California – dar au costat asigurătorilor aproape jumătate din totalul plăților pentru acel an.

Provocările pentru asigurători vor crește pe măsură ce schemele de plată alternative, cum ar fi prețurile bazate pe valoare ale medicamentelor, vor fi adoptate din ce în ce mai mult. Contractele bazate pe valoare prețuiesc medicamentele în funcție de rezultatele pacienților și implică acorduri precum rambursarea de către producătorii de medicamente a asigurătorilor pentru medicamente care nu funcționează. Acest lucru elimină unele riscuri pentru asigurători, dar companiile de asigurări trebuie totuși să descopere cum să navigheze astfel de scheme, ținând evidența banilor asociați cu pacienții și tratamentele și cum să procedeze atunci când oamenii părăsesc asigurătorii, fie din cauza schimbării locului de muncă.

Schimbarea este critică pentru a avansa inovația medicală și sănătatea

Dacă nu sunt abordate, aceste provocări reprezintă o amenințare pentru inovația medicală. Dacă organizațiile de îngrijire a sănătății sau corporațiile renunță la acoperirea medicală în masă din cauza primelor crescute sau ridicate, asigurătorii pot refuza pur și simplu să acopere aceste terapii inovatoare, lăsând pacienții fără îngrijirea de salvare a vieții pe care o necesită.

Sau, companiile farmaceutice ar putea decide să nu dezvolte sau să nu comercializeze terapii dacă nu pot obține asigurători care să le plătească. De exemplu, Bluebird Bio a decis să se retragă din piața europeană în totalitate după ce nu a reușit să ajungă la un acord cu plătitorii, care au refuzat să ramburseze companiei costul ridicat al terapiei pentru adrenoleucodistrofia cerebrală. Acesta a fost de fapt al doilea tratament pe care Bluebird l-a retras din UE, după ce a retras Zybtenglo, un tratament pentru beta-talasemie severă, din piața germană după ce asigurătorii au refuzat să plătească 1,8 milioane de dolari pentru tratamentul cu terapie genetică.

În orice caz, indiferent de obiectiv, fie pentru a plăti pentru terapii scumpe, fie pentru a rămâne pe piață, asigurătorii vor trebui să dezvolte planuri solide pentru a evita acest scenariu.

Reducerea costurilor totale cu ajutorul inteligenței artificiale

Printre strategii se numără și asigurarea de către plătitori că organizațiile reduc costurile totale de sănătate – oferind reduceri pentru o implicare redusă în furnizorii de servicii medicale. Companii precum Pitney Bowes (PBI ) și Marriott au redus semnificativ plățile pentru primele de asigurare de sănătate prin promovarea programelor de wellness în rândul angajaților, reducând plățile totale pentru tratament.

La fel ca și Marriott și Pitney Bowes, asigurătorii ar putea oferi direct stimulente pentru membrii planului care participă și reușesc în programele de wellness și prevenire a bolilor – și aceste stimulente vor costa asigurătorilor mult mai puțin decât plata pentru îngrijire. Inteligența artificială poate ajuta prin aplicarea modelelor de preț la date despre membrii planului – incluzând date despre starea de sănătate actuală, problemele de stil de viață, riscurile viitoare, tratamentul, rezultatele și multe altele – asigurătorii pot determina exact unde, prin oferirea de programe de wellness, au cele mai mari oportunități de a economisi bani pe costuri medicale.

Reducerea costurilor de sănătate în general va ajuta la asigurarea faptului că prețurile primelor nu vor crește atunci când unul sau doi angajați necesită un tratament inovator și scump pentru o boală rară. Ofertarea de prețuri corecte, pe lângă acoperirea de care oamenii au nevoie, va duce și la rate de retenție mai mari, permițând asigurătorilor să beneficieze de banii cheltuiți pe programe de wellness sau pe medicamentele ultra-scumpe care transformă vieți.

Datele vor juca un rol important în planurile de plată alternative

Opțiunile de contractare a medicamentelor alternative, cum ar fi prețurile bazate pe valoare, oferă și ele o anumită ușurare pentru asigurători și pacienți. Dar implementarea acestor scheme necesită date în timp real despre pacienți, care sunt adesea izolate și nu sunt disponibile pentru companiile de asigurări sau farmaceutice pentru a le utiliza în contractarea bazată pe valoare, în special în cazurile în care asigurătorul ar trebui să primească rambursări atunci când un tratament nu a funcționat sau va plăti în rate conform progresului pacientului. Legile privind confidențialitatea și sistemele de înregistrare electronică a sănătății partajate trebuie actualizate pentru a permite acest lucru. Inteligența artificială trebuie adoptată pentru a putea analiza rapid și precis datele în scopul de a determina cât de bine a funcționat un medicament.

În plus, reglementarea guvernamentală sau industrială este necesară pentru a stabili un cadru care să permită companiilor de asigurări care au plătit pentru medicamente în cadrul contractelor bazate pe valoare să-și primească rambursările de la companiile farmaceutice chiar și după ce un pacient părăsește asigurătorul. Sau, poate, o astfel de infrastructură bazată pe date ar putea include un sistem în care companiile de asigurări își plătesc reciproc banii atunci când pacienții schimbă acoperirea. În orice caz, pentru a fi de succes, asigurătorii trebuie să utilizeze o infrastructură tehnologică modernă care să fie proiectată pentru a sprijini complexitățile din configurația și administrarea acestor acorduri de împărțire a riscurilor între toți stakeholderii.

În mod evident, povestea de aici nu a fost încă scrisă; mulți asigurători sunt încă în curs de dezvoltare a strategiilor pentru a face față medicamentelor ultra-scumpe și furtunii de prețuri bazate pe valoare care vine. În orice caz, aceste planuri vor implica atât cooperarea cu organizațiile care plătesc primele, cât și utilizarea tehnologiei avansate pentru a reduce plățile atunci când și unde este posibil și pentru a urmări cheltuielile, rambursările și datele pacienților. Soluțiile tehnice sunt acolo; asigurătorii trebuie să înceapă să le implementeze pe deplin.