보험사가 백만 달러짜리 약값에 대처하는 방법: 데이터와 AI를 활용하여

초고가 유전자 치료와 다른 첨단 치료법은 주로 희귀질환에 사용되며 보험사에 딜레마를 안깁니다. 한 번의 치료로 끝나는 경우가 많은데, 보험사는 큰돈을 지급한 뒤 고객이 이탈하면 향후 보험료 수입을 잃습니다. 치료가 성공해 장기 진료 필요성이 줄더라도 미래의 의료비 절감 혜택을 누리지 못할 수 있습니다.

이 문제와 약 자체의 높은 비용 때문에 건강보험사는 고객 지원을 확대하면서 데이터와 AI 같은 첨단 기술을 활용해야 합니다. 돈이 어디에 쓰이는지, 어떤 가치를 얻는지, 환자에게 필요한 보장을 제공하면서 어떻게 비용을 절약할지 이해해야 합니다.

초고가 처방약 비용을 마련하는 과제

현재 세계에서 가장 비싼 약은 중증 B형 혈우병 치료제 헴지닉스(Hemgenix)로, 가격은 350만 달러입니다. 헴지닉스는 수가 늘어나고 있는 첨단 초고가 유전자 기반 치료제 중 하나입니다. 이런 치료제는 암 치료와 실명 예방 등에 사용되고 있으며, 겸상적혈구병 치료에도 쓰입니다.

이러한 고가의 일회성 치료가 늘면서 보험사의 재정 부담도 커집니다. 보험사는 저렴한 치료 부문에서 얻는 수입으로 이를 충당하거나 보험료를 올려야 할 수 있습니다. 고가 치료에 투자한 돈의 혜택을 얻으려면 고객 유지 방법도 찾아야 합니다. 고객 이탈은 비용 지급자에게 큰 영향을 줄 수 있습니다. 예를 들어 캘리포니아 보험국에 따르면, 2017년 캘리포니아 보험사의 처방 비용 지급 건수 중 희귀질환 등에 쓰이는 첨단 전문의약품은 3%였지만, 그 비용은 해당 연도 전체 약제비 지출의 거의 절반이었습니다.

가치 기반 약가제 같은 대체 지급 방식이 확산되면 과제는 더 커집니다. 가치 기반 계약은 환자의 치료 결과에 따라 약값을 정하며, 약이 효과를 내지 못하면 제약사가 보험사에 비용을 돌려주는 합의 등을 포함합니다. 보험사의 위험은 일부 줄지만, 어떤 돈이 어떤 환자와 치료에 연결되는지 추적하고, 환자가 자의로 또는 이직 때문에 다른 보험사로 옮길 때 어떻게 처리할지 정해야 합니다.

건강과 의료 혁신을 위한 변화의 필요성

이를 해결하지 않으면 의료 혁신이 위협받습니다. 높은 보험료나 보험료 인상 때문에 의료 관련 기관이나 기업이 대규모로 보장을 중단하면, 보험사는 혁신 치료제의 보장을 아예 거부할 수 있습니다. 그러면 환자는 생명을 구하는 데 필요한 치료를 받지 못합니다.

제약사도 보험사로부터 비용을 지급받지 못하면 치료제 개발이나 판매를 포기할 수 있습니다. 블루버드 바이오(Bluebird Bio)는 대뇌형 부신백질이영양증 고가 치료제의 비용 지급에 합의하지 못한 뒤 유럽 시장에서 완전히 철수하기로 결정했습니다. 이는 블루버드가 EU에서 철수시킨 두 번째 치료제였습니다. 앞서 중증 베타 지중해빈혈 치료제 진테글로(Zynteglo)도 독일 시장에서 철수했습니다. 보험사들이 유전자 치료 1회당 180만 달러를 지급하기를 거부했기 때문입니다.

목표가 고가 치료비 지급이든 시장에 남는 것이든, 보험사는 이런 상황을 피할 확실한 계획을 마련해야 합니다.

AI로 전체 비용 줄이기

핵심 전략은 비용 지급자가 조직의 전체 의료비 절감을 유도하고 의료 이용이 줄면 할인을 제공하는 것입니다. 피트니 보우스(Pitney Bowes) (PBI )와 메리어트(Marriott)는 직원 건강증진 프로그램을 장려해 전체 치료비와 건강보험료 지출을 크게 줄였습니다.

보험사도 이런 기업처럼 건강증진·예방 프로그램에 참여해 성과를 내는 가입자에게 직접 인센티브를 제공할 수 있습니다. 인센티브 비용은 진료비 지급보다 훨씬 적게 들 수 있습니다. AI는 가입자의 현재 건강 상태, 생활습관 문제, 미래 위험, 치료, 결과 등의 데이터에 가격 모형을 적용할 수 있습니다. 보험사는 이를 통해 건강증진 프로그램으로 의료비를 절감할 가능성이 가장 큰 영역을 파악할 수 있습니다.

전체 의료비를 줄이면 직원 한두 명이 희귀질환을 위한 혁신적 고가 치료를 필요로 해도 보험료 상승을 막는 데 도움이 됩니다. 필요한 보장과 공정한 가격은 고객 유지율도 높입니다. 그러면 보험사는 건강증진 프로그램이나 삶을 바꾸는 초고가 혁신 신약에 지출한 돈의 혜택을 누릴 수 있습니다.

 대체 지급 방식에서 데이터가 맡는 중요한 역할

가치 기반 약가제 같은 대체 약제 계약은 보험사와 환자의 부담을 일부 덜어 줍니다. 그러나 시행하려면 실시간 환자 데이터가 필요합니다. 데이터는 분리된 시스템에 갇혀 보험사나 제약사가 계약에 활용하지 못하는 경우가 많습니다. 특히 치료가 효과를 내지 못해 보험사가 환급받아야 하거나, 환자의 경과에 따라 분할 지급해야 할 때 문제가 됩니다. 이를 허용하려면 개인정보 보호 법규와 공유 전자건강기록 시스템을 개선해야 합니다. 약의 효과를 빠르고 정확하게 분석하려면 AI도 도입해야 합니다.

가치 기반 계약으로 약값을 지급한 보험사가 환자의 다른 보험사 이동 후에도 제약사로부터 환급받을 수 있도록 하는 틀을 만들려면 정부나 업계의 규정도 필요합니다. 또는 환자가 보장을 옮길 때 보험사끼리 비용을 정산하는 제도를 데이터 기반 인프라에 포함할 수도 있습니다. 구체적 방식이 무엇이든, 성공하려면 모든 이해관계자가 참여하는 위험 분담 약정의 복잡한 설정과 관리를 지원하도록 설계된 현대적인 기술 인프라를 활용해야 합니다.

해법은 아직 완성되지 않았습니다. 많은 보험사가 늘어나는 초고가 약제와 다가오는 가치 기반 약가제의 변화에 대응할 전략을 마련하고 있습니다. 어떤 계획이든 보험료를 부담하는 조직과의 협력, 가능한 곳에서 지출을 줄이고 비용·환급·환자 데이터를 추적하기 위한 첨단 기술 활용이 포함될 것입니다. 기술적 해법은 이미 존재하며, 보험사는 이를 더 폭넓게 도입해야 합니다.