Miten vakuuttajat voivat selviytyä miljoonien dollarien hintaisista reseptilääkkeistä? Omaksimalla datan ja älykkään tekniikan

Ultraedullisten geeniterapioiden ja muiden edistyneiden hoitojen, joita käytetään usein harvinaisiin sairauksiin, ilmaantuminen aiheuttaa vakuutusyhtiöille dilemmansa: Vakuutusyhtiöt saattavat joutua maksamaan suuria summia harvinaisten sairauksien hoidoista, joista monet vaativat vain yhden hoidon – ja sitten heidät joutuvat lopettamaan asiakkaidensa kanssa, menettäen tulevat maksut sekä mahdolliset tulevaisuuden säästöt, jos nämä hoidot ovat todella tehokkaita ja vähentävät tarvetta pitkäaikaiselle hoidolle.

Tämä on yksi syistä, miksi terveydenhuollon vakuutusyhtiöt joutuvat käyttämään edistyneitä tekniikoita, kuten dataa ja älykästä tekniikkaa, sekä laajentamaan asiakaspalveluaan. Heidän on ymmärrettävä, mihin heidän rahansa menevät, mitä arvoa he saavat siitä ja miten he voivat säästää samalla tarjoamalla potilaille parasta mahdollista hoitoa.

Haasteet ultraedullisten reseptilääkkeiden rahoittamisessa

Tällä hetkellä maailman kallein lääke on Hemgenix, joka hoitaa vakavaa hemofiliaa B, ja sen hinta on 3,5 miljoonaa dollaria. Hemgenix on vain yksi kasvavasta määrästä erittäin edistyneitä ja erittäin kalliita geeniperusteisia hoitoja, jotka käytetään syövän, sokeuden ja sikkelisolutautiin sairastuneiden hoidossa, muun muassa.

Näiden kalliiden yksittäisten hoitojen saatavuuden lisääntyessä vakuutusyhtiöt kohtaavat varmasti lisääntynyttä taloudellista painetta. Vakuutusyhtiöiden on rahoitettava näiden hoitojen maksut edullisempien hoitojen maksuista ja mahdollisesti korotettava maksuja. Heidän on myös selvitettävä, miten he voivat parhaiten pitää asiakkaitaan, jotta he voivat hyödyntää sijoituksiaan kalliisiin hoitoihin. Asiakkaiden “hylkääminen” voi vaikuttaa merkittävästi maksajien taloudelliseen tilanteeseen; esimerkiksi vuonna 2017 3 % kaikista Kalifornian vakuutusyhtiöiden maksamista reseptilääkekorvauksista oli “erikoislääkkeiden” korvauksia harvinaisiin sairauksiin ja oireyhtymiin, Kalifornian vakuutusviraston mukaan – mutta ne maksoivat vakuutusyhtiöille lähes puolet heidän kokonaiskustannuksistaan tuona vuonna.

Vakuutusyhtiöiden haasteet kasvavat, kun vaihtoehtoiset maksujärjestelmät, kuten arvon perusteella määritetty lääkehinnoittelu, ovat yhä enemmän käytössä. Arvon perusteella määritettyjen sopimusten hinta perustuu potilaiden tuloksiin ja sisältää sopimuksia, joissa lääkevalmistajat korvaavat vakuutusyhtiöille lääkkeitä, jotka eivät toimi. Tämä poistaa osan riskistä vakuutusyhtiöiltä, mutta vakuutusyhtiöiden on kuitenkin selvitettävä, miten ne voivat navigoida näissä järjestelmissä, seurata, mihin rahoitusta käytetään, mihin hoitoon ja miten edetä, kun ihmiset siirtyvät toisiin vakuutusyhtiöihin, joko vapaaehtoisesti, koska he ovat vaihtaneet työpaikkaa.

Muutos on kriittinen terveydenhuollon ja lääketieteellisen innovaation edistämiseksi

Jos nämä haasteet jätetään ratkaisematta, ne uhkaavat lääketieteellistä innovaatiota. Jos hoitoyhteisöt tai yritykset lopettavat vakuutusten tarjoamisen joukkoisesti korkeiden tai nousseiden maksujen vuoksi, vakuutusyhtiöt saattavat kieltäytyä kokonaan korvaamasta näitä innovatiivisia hoitoja, jolloin potilaat jäävät ilman elämää pelastavaa hoitoa, jota he tarvitsevat.

Tai lääkeyhtiöt voivat päättää, etteivät kehita tai markkinoi hoitoja, jos he eivät saa vakuutusyhtiöitä korvaamaan niitä. Esimerkiksi Bluebird Bio päätti vetäytyä kokonaan Euroopan markkinoilta, kun se ei onnistunut saamaan maksajia maksamaan korkeahintaiselle hoidolle aivokuumeen hoitoon. Tämä oli tosiasiallisesti toinen hoito, jonka Bluebird poisti EU:sta, kun se vetäytyi Zybtenglosta, vakavan beeta-talassemian hoidosta, Saksan markkinoilta, kun vakuutusyhtiöt kieltäytyivät maksamasta 1,8 miljoonan dollarin hintaa sen geeniterapiasta.

Joko tapauksessa – joko tavoitteena on maksaa kalliita hoitoja tai pysyä markkinoilla – vakuutusyhtiöiden on kehitettävä vahvoja suunnitelmia välttääkseen tämän skenaarion.

Kustannusten vähentäminen älykkään tekniikan avulla

Ensimmäinen strategia on vakuutusyhtiöiden varmistaa, että organisaatiot vähentävät kustannuksiaan – tarjoamalla alennuksia vähäisemmästä terveydenhuollon käytöstä. Yritykset, kuten Pitney Bowes (PBI ) ja Marriott, ovat jo vähentäneet merkittävästi terveydenhuollon kustannuksiaan edistämällä työntekijöidensä terveyttä ja hyvinvointia.

Kuten Mariott ja Pitney Bowes ovat tehneet, vakuutusyhtiöt voivat tarjota suoraa kannustimia vakuutusasiakkailleen osallistumisesta ja menestyksestä terveydenhuolto- ja ennaltaehkäisevissä ohjelmissa – ja nämä kannustimet maksavat vakuutusyhtiöille paljon vähemmän kuin hoidon maksaminen. Älykäs tekniikka voi auttaa soveltamalla hinnoittelumalleja vakuutusasiakkaiden tietoihin, mukaan lukien tiedot nykyisistä terveydentilasta, elämäntavoista, tulevista riskeistä, hoidoista, tuloksista ja muista – vakuutusyhtiöt voivat määrittää, missä kohdissa heillä on suurimmat mahdollisuudet säästää terveydenhuollon kustannuksissa.

Kustannusten vähentäminen auttaa varmistamaan, että maksut eivät nouse, kun yksi tai kaksi työntekijää tarvitsee innovatiivista ja kallista hoitoa harvinaiseen sairauteen. Tarjoamalla reilut hinnat lisäksi tarvittavaan kattavuuteen johtaa myös korkeampiin pidätyttyisyyksiin, jolloin vakuutusyhtiöt voivat hyödyntää rahoitusta, jota on käytetty terveydenhuolto- ja kalliisiin innovatiivisiin lääkkeisiin, jotka muuttavat elämän.

Data pelaa suuren roolin vaihtoehtoisissa maksusuunnitelmissa

Vaihtoehtoiset lääkekauppaoptiot, kuten arvon perusteella määritetty hinnoittelu, tarjoavat myös jonkin verran helpotusta vakuutusyhtiöille ja potilaille. Näiden järjestelmien toteuttaminen vaatii kuitenkin reaaliaikaisia potilastietoja, jotka usein ovat eristettyjä eivätkä ole vakuutus- tai lääkeyhtiöiden käytettävissä arvon perusteella määritetyn sopimuksen käyttöön, erityisesti silloin, kun vakuutusyhtiön on maksettava korvausta, kun hoito ei ole toiminut, tai maksaa asennuksittain potilaan edistyessä. Tietosuojalait ja jaetut sähköiset terveydenhuoltotietojärjestelmät on päivitettävä, jotta nämä tiedot voidaan käyttää. Älykkään tekniikan on omaksuttava voidakseen nopeasti ja tarkasti analysoida tietoja, jotta voidaan määrittää, kuinka hyvin lääke on toiminut.

Lisäksi tarvitaan hallituksen tai teollisuuden sääntelyä, jotta voidaan luoda kehys, joka sallii vakuutusyhtiöiden, jotka ovat maksaneet lääkkeitä arvon perusteella määritettyjen sopimusten mukaisesti, edelleen saada korvauksia lääkeyhtiöiltä, vaikka potilas siirtyy toiseen vakuutusyhtiöön. Tai ehkä tällainen data-perustaisten järjestelmien infrastruktuuri voisi sisältää järjestelmän, jossa vakuutusyhtiöt maksavat toisilleen, kun potilaat vaihtavat kattavuutta. Mitä tapahtuu, vakuutusyhtiöiden on kuitenkin hyödynnettävä moderni teknologian infrastruktuuri, joka on suunniteltu tukemaan näiden riskinjakojärjestelmien monimutkaisia kokoonpano- ja hallintotoimia kaikille osapuolille.

Selvästi tämän tarinan täydellinen versio ei ole vielä kirjoitettu; monet vakuutusyhtiöt kehittävät edelleen strategioita, joilla ne voivat selviytyä kalliiden lääkkeiden ja tulevan arvon perusteella määritetyn hinnoittelun myrskyn kanssa. Joka tapauksessa nämä suunnitelmat tulevat sisältämään sekä yhteistyön organisaatioiden kanssa, jotka maksavat maksut, että edistyneen teknologian käytön kustannusten vähentämiseksi, missä ja milloin mahdollista, ja seurata kustannuksia, korvauksia ja potilastietoja. Teknologisen ratkaisun on olemassa; vakuutusyhtiöiden on aloitettava niiden täydellisempi käyttöönotto.