Hvordan kan forsikringsselskaber klare million-dollars medicinpriser? Ved at omfavne data og AI

Opkomsten af ultra-dyrt genbehandling og andre avancerede behandlinger for sjældne sygdomme stiller forsikringsselskaber over for en dilemma: Forsikringsselskaber kunne finde sig selv betale store summer for behandlinger for sjældne sygdomme, mange af hvilke kun kræver en enkelt behandling – og derefter finde sig selv droppet af kunder, tabe fremtidige betalinger, samt tabe de potentielle fremtidige besparelser, der kunne opnås, hvis disse behandlinger virkelig er succesfulde og reducerer behovet for udstrakt pleje.

Dette, sammen med de høje omkostninger ved selv medicinerne, er en af årsagerne til, at sundhedsforsikringsselskaber vil være nødt til at anvende avancerede teknikker, som data og AI, samt udvidet kundeservice. De vil være nødt til at forstå, hvor deres penge bliver brugt, hvilken værdi de får ud af det, og måder at spare på, samtidig med at de giver patienterne den nødvendige pleje.

Udfordringerne ved at finansiere ultra-dyrt receptmedicin

For tiden er verdens dyreste medicin Hemgenix, der behandler svær hemofili B, med en pris på 3,5 millioner dollars. Hemgenix er kun ét af en voksende antal meget avancerede og meget dyre genbaserede terapier, bruges til at bekæmpe kræft, forhindre blindhed og besejre sickle-cell-sygdom, blandt andet.

Med den øgede tilgængelighed af disse højprissede enkeltbehandlinger, vil forsikringsselskaber sandsynligvis opleve øget finansielt pres. Forsikringsselskaber skal finansiere betalinger for disse terapier med midler fra betalinger for mindre dyre behandlinger og muligvis hæve præmierne. De skal også finde ud af, hvordan de bedst kan fastholde kunder for at realisere deres investeringer i dyre terapier. Kundes “forladelse” kan have en stor indvirkning på betalere; for eksempel betalte Californiens forsikringsselskaber i 2017 3% af alle recepter for avancerede “specialmedicin” til sjældne sygdomme og tilstande, ifølge Californiens forsikringsdepartement – men kostede forsikringsselskaber næsten halvdelen af deres samlede udgift for det år.

Udfordringerne for forsikringsselskaber vil kun vokse, da alternative betalingsordninger, som værdibaseret medicinprissætning, bliver mere udbredt. Værdibaserede kontrakter prissætter medicin baseret på patientresultater og indebærer aftaler som lægemiddelproducenter refunderer forsikringsselskaber for medicin, der ikke leverer. Dette fjerner nogen risiko for forsikringsselskaber, men forsikringsselskaber skal stadig finde ud af, hvordan de skal navigere i disse ordninger, holde styr på, hvilke penge der er forbundet med hvilke patienter og behandlinger, og hvordan de skal fortsætte, når mennesker forlader til andre forsikringsselskaber, enten ved valg, fordi de har skiftet job.

Ændring er kritisk for at fremme sundheds- og medicinsk innovation

Hvis disse udfordringer ikke bliver løst, udgør de en trussel mod medicinsk innovation. Hvis sundhedsorganisationer eller virksomheder dropper dækning i masse på grund af højere eller højere præmier, kan forsikringsselskaber blot nægte at dække disse innovative terapier overhovedet, og efterlade patienterne uden den livreddende pleje, de har brug for.

Eller, lægemiddelvirksomheder kunne beslutte ikke at udvikle eller markedsføre terapier, hvis de ikke kan få forsikringsselskaber til at betale for dem. For eksempel besluttede Bluebird Bio at trække sig tilbage fra det europæiske marked helt, efter ikke at have kunnet nå til enighed med betalere, der nægtede at refunderede virksomheden for dens dyre behandling for cerebral adrenoleukodystrofi. Dette var faktisk den anden terapi, Bluebird trak tilbage fra EU, efter at have trukket Zybtenglo, en behandling for svær beta-thalassemi, tilbage fra det tyske marked, efter at forsikringsselskaber nægtede at betale 1,8 millioner dollars per behandling for deres genbehandling.

Uanset hvad – enten målet er at betale for dyre terapier eller forblive på markedet – forsikringsselskaber vil være nødt til at udvikle solide planer for at undgå denne situation.

Reducerer samlede omkostninger med AI

Først og fremmest blandt strategierne er, at betalere skal sikre, at organisationer reducerer deres samlede sundhedsomkostninger – ved at tilbyde rabatter for lavere engagement med sundhedsydelser. Virksomheder som Pitney Bowes (PBI ) og Marriott reducerede betydeligt deres udgifter til sundhedsforsikring ved at fremme sundhedsprogrammer blandt medarbejdere, og reducerede samlede betalinger for behandlinger.

Som Marriott og Pitney Bowes har gjort, kunne forsikringsselskaber direkte tilbyde incitamenter til forsikringskunder for at deltage og lykkes i sundheds- og forebyggende sundhedsprogrammer – og disse incitamenter vil koste forsikringsselskaber langt mindre end at betale for pleje. AI kan hjælpe ved at anvende prissætningsmodeller til data om forsikringskunder – herunder data om nuværende sundhedsforhold, livsstilsproblemer, fremtidige risici, behandlinger, resultater og mere – forsikringsselskaber kan bestemme nøjagtigt, hvor de har de største muligheder for at spare penge på sundhedsomkostninger.

At reducere sundhedsomkostningerne samlet vil hjælpe med at sikre, at præmierne ikke stiger, når en eller to medarbejdere kræver en innovativ og dyr behandling for en sjælden tilstand. At tilbyde rimelige priser samt den dækning, folk har brug for, vil også føre til højere fastholdelsesrater, og tillade forsikringsselskaber at nyde godt af de penge, der er brugt på sundhedsprogrammer eller de ultra-dyrt innovative mediciner, der faktisk forandrer liv.

Data vil spille en stor rolle i alternative betalingsplaner

Alternative lægemiddelkontraktmuligheder, som værdibaseret prissætning, tilbyder også nogen lettelse for forsikringsselskaber og patienter. Men implementering af disse ordninger kræver realtidspatientdata, som ofte er isoleret og ikke tilgængeligt for forsikringsselskaber eller lægemiddelvirksomheder for at bruge til værdibaseret kontrakt, især i tilfælde, hvor forsikringsselskabet skal refunderes, når en behandling ikke virkede, eller vil betale i rater efter patientens fremgang. Persondatalove og fælles elektroniske sundhedsjournaler skal opdateres for at tillade dette. AI skal omfattes for at kunne hurtigt og nøjagtigt analysere data for at bestemme, hvor godt et lægemiddel har virket.

Derudover er der behov for regerings- eller brancheregulering for at etablere en ramme, der tillader forsikringsselskaber, der har betalt for lægemidler under værdibaserede kontrakter, at stadig modtage deres refusion fra lægemiddelvirksomheder, selv efter at en patient har forladt til et andet forsikringsselskab. Eller, måske kunne en sådan data-baseret infrastruktur inkludere et system, hvor forsikringsselskaber betaler hinanden tilbage, når patienter skifter dækning. Uanset hvordan det fungerer præcis, skal forsikringsselskaber for at være succesfulde udnytte en moderne teknologi-infrastruktur, der er designet til at understøtte kompleksiteten i konfiguration og administration af disse risikodelingsordninger på tværs af alle interessenter.

Det er tydeligt, at den fulde historie her endnu ikke er skrevet; mange forsikringsselskaber er stadig i gang med at udvikle strategier for, hvordan de kan klare mere ultra-dyrt medicin og den kommende værdibaserede prissætningsstorm. I hvert fald vil disse planer være nødt til at omfatte både samarbejde med organisationer, der betaler præmierne, og brug af avanceret teknologi for at reducere betalingsudgifter, hvor og når det er muligt, og spore udgifter, refusion og patientdata. Teknologiske løsninger er der; forsikringsselskaber skal begynde at implementere dem mere fuldt ud. Tech løsninger er out there; insurers need to start implementing them more fully.