كيف يمكن لمقدمي التأمين التعامل مع أسعار الأدوية التي تصل إلى مليون دولار؟ بالاعتماد على البيانات والذكاء الاصطناعي

يشكّل ظهور العلاجات الجينية فائقة التكلفة وغيرها من العلاجات المتقدمة للأمراض النادرة تحدياً لمقدمي التأمين: قد يجد مقدمو التأمين أنفسهم يدفعون مبالغ كبيرة مقابل علاجات للأمراض النادرة، والتي غالباً ما تتطلب علاجاً واحد فقط – ثم يجدون أنفسهم متروكين من قبل العملاء، خاسرين الدفعات المستقبلية، بالإضافة إلى خسارة المدخرات المحتملة التي يمكن أن تتراكم إذا كانت هذه العلاجات ناجحة وتقلل من الحاجة إلى الرعاية الممتدة.

هذا، إلى جانب تكلفة الأدوية نفسها، هو أحد الأسباب التي ستضطر فيها شركات التأمين الصحي إلى استخدام تقنيات متقدمة، مثل البيانات والذكاء الاصطناعي، بالإضافة إلى الرعاية المتوسعة للعملاء. سيتعين عليهم فهم مكان إنفاق أموالهم، وما هي القيمة التي يحصلون عليها، وطرق التوفير مع تقديم الرعاية للمرضى.

تحديات تمويل الأدوية الطبية فائقة التكلفة

حاليًا، أغلى دواء في العالم هو Hemgenix الذي يعالج الهيموفيليا ب الشديدة، بسعر 3.5مليون دولار. وهو واحد من عدد متزايد من العلاجات الجينية المتقدمة فائقة التكلفة، المستخدمة لمكافحة السرطان ومنع العمى ومكافحة مرض فقر الدم المنجلي وغير ذلك.

مع زيادة توافر هذه العلاجات فائقة التكلفة، سيتعرض مقدمو التأمين لضغوط مالية متزايدة. سيتعين على مقدمي التأمين تمويل مدفوعات هذه العلاجات من عائدات مدفوعات العلاجات الأقل تكلفة، وربما رفع أقساط التأمين. كما سيتعين عليهم معرفة كيفية الاحتفاظ بالعملاء لتحقيق استثماراتهم في العلاجات فائقة التكلفة. قد يكون لترك العملاء تأثير كبير على الجهات الدافعة؛ على سبيل المثال، في عام 2017، كانت 3٪ من جميع الوصفات الطبية المدفوعة من قبل شركات التأمين في كاليفورنيا لدواء “الدواء المتخصص” لمرض نادر، وفقاً لما ذكرته دائرة التأمين في كاليفورنيا – ولكن تكلف شركات التأمين نصف إجمالي مدفوعاتها لهذا العام.

ستزداد تحديات مقدمي التأمين مع تبني مخططات الدفع البديلة، مثل تسعير الأدوية القائم على القيمة. تُحدد عقود القيمة أسعار الأدوية بناءً على نتائج المرضى، وتشمل اتفاقيات مثل تعويض الشركات الصيدلانية لشركات التأمين عن الأدوية التي لا تنجح. هذا يخفف بعض المخاطر عن مقدمي التأمين، لكن شركات التأمين لا تزال بحاجة إلى معرفة كيفية التنقل في مثل هذه المخططات، وتحديد الأموال المرتبطة بكل مريض وعلاج، وكيفية المضي قدمًا عندما يغادر الأشخاص إلى شركات تأمين أخرى، سواء عن اختيارهم أو تغيير وظائفهم.

التغيير ضروري لتعزيز الابتكار الصحي والطبي

إذا لم يتم معالجة هذه التحديات، فإنها تشكل تهديداً للابتكار الطبي. إذا تركت منظمات الرعاية أو الشركات التغطية بسبب زيادة أقساط التأمين أو ارتفاعها، فقد يرفض مقدمو التأمين تغطية هذه العلاجات المبتكرة تماماً، مما يترك المرضى بدون الرعاية المنقذة للحياة التي يحتاجونها.

أو قد تقرر الشركات الصيدلانية عدم تطوير أو تسويق علاجات إذا لم تتمكن من الحصول على دعم مقدمي التأمين. على سبيل المثال، قررت Bluebird Bio سحب علاجها لمرض حثل الكظر وبيضاء الدماغ من النوع الدماغي في السوق الأوروبية بعد فشلها في التوصل إلى اتفاق مع الجهات الدافعة، الذين رفضوا تعويض الشركة عن علاجها المكلف لمرض حثل الكظر وبيضاء الدماغ من النوع الدماغي. كان هذا هو العلاج الثاني الذي سحبه Bluebird من السوق الأوروبية، بعد سحب Zybtenglo، علاج لمرض الثلاسيميا بيتا الشديد، من السوق الألمانية بعد رفض الجهات الدافعة دفع1.8مليون دولار للعلاج الجيني.

بغض النظر، سيتعين على مقدمي التأمين تطوير خطط صلبة لتجنب هذا السيناريو.

تخفيض التكاليف الإجمالية باستخدام الذكاء الاصطناعي

أولى الاستراتيجيات هي أن يضمن مقدمو التأمين أن تقلل المنظمات من التكاليف الصحية الإجمالية – من خلال تقديم خصومات لمن يحتاجون إلى خدمات مقدمي الرعاية الصحية بدرجة أقل. قامت شركات مثل Pitney Bowes (PBI ) وMarriott بتخفيض مدفوعاتها لأقساط التأمين الصحي بشكل كبير من خلال تعزيز برامج الصحة بين الموظفين، وتخفيض المدفوعات الإجمالية للعلاج.

مثل ما فعلته Mariott وPitney Bowes، يمكن لمقدمي التأمين تقديم حوافز مباشرة لأعضاء الخطة للمشاركة والنجاح في برامج الصحة والرعاية الوقائية – وستكلّف هذه الحوافز مقدمي التأمين أقل بكثير من دفع تكاليف الرعاية. يمكن للذكاء الاصطناعي أن يساعد من خلال تطبيق نماذج التسعير على بيانات أعضاء الخطة – بما في ذلك بيانات حول الحالات الصحية الحالية وعوامل نمط الحياة والمخاطر المستقبلية والعلاج والنتائج وغيرها – يمكن لمقدمي التأمين تحديد المجالات التي تتيح فيها برامج العافية أكبر فرص لتوفير النفقات الطبية.

سوف يساعد تخفيض التكاليف الصحية الإجمالية على ضمان أن لا ترتفع أقساط التأمين عند حاجة موظف أو موظفين إلى علاج مبتكر ومكلف لمرض نادر. كما سوف يؤدي تقديم أسعار عادلة بالإضافة إلى التغطية التي يحتاجها الناس إلى ارتفاع معدلات الاحتفاظ، مما يسمح لمقدمي التأمين بالاستفادة من الأموال التي انفقوها على برامج الصحة أو الأدوية فائقة التكلفة التي تغير الحياة.

سوف تلعب البيانات دوراً كبيراً في خطط الدفع البديلة

تُقدم خيارات التعاقد البديلة، مثل التسعير القائم على القيمة، بعض الراحة لمقدمي التأمين والمرضى. لكن تنفيذ هذه المخططات يتطلب بيانات المرضى في الوقت الفعلي، والتي غالباً ما تكون معزولة وغير متاحة لشركات التأمين أو الصيدلانية لاستخدامها في التعاقدات القائمة على القيمة، خاصة في الحالات التي يجب فيها تعويض مقدمي التأمين عندما لا ينجح العلاج، أو يدفعون على اقساط وفقاً لتقدم المريض. تحتاج قوانين الخصوصية وأنظمة السجلات الصحية الإلكترونية المشتركة إلى تحديث لتمكين ذلك. يحتاج الذكاء الاصطناعي إلى أن يُستخدم لتحليل البيانات بسرعة ودقة لتحديد مدى نجاح العلاج.

بالإضافة إلى ذلك، هناك حاجة إلى التنظيم الحكومي أو الصناعي لتحديد إطار يسمح لشركات التأمين التي دفعت مقابل الأدوية في إطار عقود قائمة على القيمة بالحصول على تعويضات من الشركات الصيدلانية حتى بعد مغادرة المريض إلى شركة تأمين أخرى. أو ربما يمكن أن تشمل البنية التحتية للمعلومات نظاماً يسمح لشركات التأمين بدفع المبالغ لبعضها البعض عند انتقال المرضى بين التغطيات. مع ذلك، سيتعين على مقدمي التأمين أن يعتمدوا على بنية تكنولوجية حديثة مصممة لدعم تعقيدات تكوين وإدارة هذه ترتيبات تقاسم المخاطر بين جميع الأطراف المعنية.

من الواضح أن القصة هنا لم تكتمل بعد؛ لا يزال العديد من مقدمي التأمين يطورون استراتيجيات للتعامل مع المزيد من الأدوية فائقة التكلفة وعاصفة التسعير القائم على القيمة القادمة. في أي حال، ستشمل هذه الخطط التعاون مع المنظمات التي تدفع أقساط التأمين، واستخدام التكنولوجيا المتقدمة لتخفيض مدفوعات التأمين حيثما أمكن، وتحديد النفقات والتعويضات وبيانات المرضى. هناك حلول تكنولوجية متاحة؛ يجب على مقدمي التأمين أن يبدأوا في تنفيذها بشكل أكثر شمولاً.