Làm thế nào để các công ty bảo hiểm đối phó với giá thuốc theo đơn triệu đô la? Bằng cách chấp nhận Dữ liệu và Trí tuệ nhân tạo

Sự xuất hiện của các phương pháp điều trị gene tiên tiến và các phương pháp điều trị khác cho các bệnh hiếm gặp tạo ra một tình huống khó khăn cho các công ty bảo hiểm: Các công ty bảo hiểm có thể phải trả một khoản tiền lớn cho các phương pháp điều trị cho các bệnh hiếm gặp, nhiều trong số đó chỉ cần một lần điều trị – và sau đó họ có thể bị khách hàng từ bỏ, mất đi các khoản thanh toán trong tương lai, cũng như mất đi các khoản tiết kiệm tiềm năng nếu các phương pháp điều trị này thực sự hiệu quả và giảm nhu cầu chăm sóc kéo dài.

Điều này, cùng với chi phí cao của các loại thuốc, là một trong những lý do tại sao các công ty bảo hiểm y tế sẽ phải sử dụng các kỹ thuật tiên tiến, như dữ liệu và trí tuệ nhân tạo, cùng với chăm sóc khách hàng mở rộng. Họ sẽ cần phải hiểu nơi họ đang chi tiêu tiền, giá trị họ nhận được từ đó, và cách tiết kiệm trong khi vẫn cung cấp cho bệnh nhân.

Thách thức trong việc tài trợ cho các loại thuốc theo đơn cực kỳ đắt tiền

Hiện tại, loại thuốc đắt tiền nhất trên thế giới là Hemgenix, dùng để điều trị bệnh hemophilia B nghiêm trọng, với giá 3,5 triệu đô la. Hemgenix chỉ là một trong số nhiều loại thuốc gene tiên tiến và đắt tiền đang được sử dụng để chống lại bệnh ung thư, ngăn ngừa mù lòa và đánh bại bệnh hồng cầu hình liềm, trong số các bệnh khác.

Với sự sẵn có ngày càng tăng của các loại thuốc điều trị đơn liều cao, các công ty bảo hiểm sẽ không thể tránh khỏi áp lực tài chính tăng lên. Các công ty bảo hiểm cần phải tài trợ cho các phương pháp điều trị này bằng tiền thu được từ các phương pháp điều trị ít tốn kém hơn, và có thể phải tăng phí bảo hiểm. Họ cũng cần phải tìm cách giữ chân khách hàng để thực hiện các khoản đầu tư vào các phương pháp điều trị đắt tiền. Việc “bỏ rơi” khách hàng có thể có tác động lớn đến các công ty bảo hiểm; ví dụ, vào năm 2017, 3% số đơn thuốc được các công ty bảo hiểm California chi trả là cho các loại thuốc “đặc biệt” tiên tiến cho các bệnh hiếm gặp và tình trạng, theo Bộ phận Bảo hiểm của California – nhưng lại chiếm gần một nửa tổng số tiền mà các công ty bảo hiểm này chi trả trong năm đó.

Thách thức đối với các công ty bảo hiểm sẽ chỉ tăng lên khi các phương thức thanh toán thay thế, như định giá thuốc dựa trên giá trị, được áp dụng ngày càng nhiều. Các hợp đồng dựa trên giá trị định giá thuốc dựa trên kết quả đối với bệnh nhân và bao gồm các thỏa thuận như nhà sản xuất thuốc hoàn trả lại tiền cho các công ty bảo hiểm nếu thuốc không hiệu quả. Điều này loại bỏ một số rủi ro đối với các công ty bảo hiểm, nhưng các công ty bảo hiểm vẫn phải tìm cách điều hướng các phương thức này, theo dõi tiền liên quan đến từng bệnh nhân và phương pháp điều trị, và cách thức tiến hành khi người bệnh chuyển sang công ty bảo hiểm khác, dù là do thay đổi công việc.

Thay đổi là điều quan trọng để thúc đẩy sự đổi mới trong lĩnh vực y tế

Nếu không được giải quyết, những thách thức này sẽ đe dọa đến sự đổi mới trong lĩnh vực y tế. Nếu các tổ chức chăm sóc sức khỏe hoặc các công ty từ bỏ bảo hiểm hàng loạt do phí bảo hiểm tăng cao, các công ty bảo hiểm có thể từ chối bảo hiểm hoàn toàn cho các phương pháp điều trị tiên tiến này, khiến bệnh nhân không có được sự chăm sóc cứu sống mà họ cần.

Hoặc, các công ty dược phẩm có thể quyết định không phát triển hoặc bán các phương pháp điều trị nếu họ không thể thuyết phục các công ty bảo hiểm chi trả cho chúng. Ví dụ, Bluebird Bio đã quyết định rút khỏi thị trường châu Âu hoàn toàn sau khi không thể đạt được thỏa thuận với các công ty bảo hiểm, những công ty này từ chối hoàn trả cho công ty về phương pháp điều trị đắt tiền cho bệnh adrenoleukodystrophy não. Đây thực sự là phương pháp điều trị thứ hai mà Bluebird rút khỏi thị trường EU, sau khi rút Zybtenglo, một phương pháp điều trị cho bệnh beta thalassemia nghiêm trọng, khỏi thị trường Đức sau khi các công ty bảo hiểm phản đối việc trả 1,8 triệu đô la cho mỗi phương pháp điều trị của liệu pháp gene.

Dù bằng cách nào – dù mục tiêu là trả tiền cho các phương pháp điều trị đắt tiền hay vẫn còn trên thị trường – các công ty bảo hiểm sẽ phải phát triển các kế hoạch vững chắc để tránh kịch bản này.

Giảm chi phí tổng thể với Trí tuệ nhân tạo

Trước hết, các công ty bảo hiểm cần đảm bảo rằng các tổ chức giảm chi phí sức khỏe tổng thể – cung cấp giảm giá cho những người tham gia ít tương tác với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Các công ty như Pitney Bowes (PBI ) và Marriott đã giảm đáng kể chi phí bảo hiểm sức khỏe của họ bằng cách thúc đẩy các chương trình chăm sóc sức khỏe trong số nhân viên, giảm tổng số tiền thanh toán cho điều trị.

Giống như Marriott và Pitney Bowes đã làm, các công ty bảo hiểm có thể trực tiếp cung cấp khuyến khích cho các thành viên tham gia và thành công trong các chương trình chăm sóc sức khỏe và phòng ngừa – và những khuyến khích này sẽ cost các công ty bảo hiểm ít hơn nhiều so với việc trả tiền cho chăm sóc. Trí tuệ nhân tạo có thể giúp bằng cách áp dụng các mô hình định giá vào dữ liệu về các thành viên tham gia – bao gồm dữ liệu về tình trạng sức khỏe hiện tại, vấn đề lối sống, rủi ro trong tương lai, điều trị, kết quả, và nhiều hơn nữa – các công ty bảo hiểm có thể xác định chính xác nơi họ có cơ hội tiết kiệm lớn nhất về chi phí y tế bằng cách cung cấp các chương trình chăm sóc sức khỏe.

Giảm chi phí sức khỏe tổng thể sẽ giúp đảm bảo rằng giá phí bảo hiểm không tăng khi một hoặc hai nhân viên cần một phương pháp điều trị tiên tiến và đắt tiền cho một tình trạng hiếm gặp. Cung cấp giá cả hợp lý cùng với bảo hiểm mà mọi người cần cũng sẽ dẫn đến tỷ lệ giữ chân cao hơn, cho phép các công ty bảo hiểm được hưởng lợi từ tiền chi cho các chương trình chăm sóc sức khỏe hoặc các loại thuốc đắt tiền nhưng có thể thay đổi cuộc sống.

 Dữ liệu sẽ đóng vai trò quan trọng trong các kế hoạch thanh toán thay thế

Các lựa chọn hợp đồng thuốc thay thế, như định giá dựa trên giá trị, cũng mang lại một số cứu trợ cho các công ty bảo hiểm và bệnh nhân. Tuy nhiên, việc thực hiện các phương thức này đòi hỏi dữ liệu bệnh nhân theo thời gian thực, thường được lưu trữ trong các silo và không có sẵn cho các công ty bảo hiểm hoặc dược phẩm để sử dụng trong hợp đồng dựa trên giá trị, đặc biệt là trong những trường hợp mà công ty bảo hiểm nên được hoàn trả khi điều trị không hiệu quả, hoặc sẽ trả theo từng khoản theo tiến độ của bệnh nhân. Các luật bảo vệ quyền riêng tư và hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử chia sẻ cần được cập nhật để cho phép điều này. Trí tuệ nhân tạo cần được chấp nhận để có thể phân tích nhanh chóng và chính xác dữ liệu để xác định hiệu quả của một loại thuốc.

Ngoài ra, quy định của chính phủ hoặc ngành cần được thiết lập để tạo ra một khuôn khổ cho phép các công ty bảo hiểm đã trả tiền cho các loại thuốc theo hợp đồng dựa trên giá trị vẫn nhận được hoàn trả từ các công ty dược phẩm ngay cả sau khi bệnh nhân chuyển sang công ty bảo hiểm khác. Hoặc, có thể có một hệ thống trong đó các công ty bảo hiểm trả lại cho nhau khi bệnh nhân chuyển bảo hiểm. Tuy nhiên, để thành công, các công ty bảo hiểm phải tận dụng một cơ sở hạ tầng công nghệ hiện đại được thiết kế để hỗ trợ sự phức tạp trong cấu hình và quản lý các thỏa thuận chia sẻ rủi ro trên tất cả các bên liên quan.

Rõ ràng, câu chuyện đầy đủ ở đây vẫn chưa được viết; nhiều công ty bảo hiểm vẫn đang phát triển chiến lược về cách đối phó với nhiều loại thuốc đắt tiền hơn và cơn bão định giá dựa trên giá trị sắp tới. Dù bằng cách nào, những kế hoạch đó sẽ bao gồm cả sự hợp tác với các tổ chức trả phí bảo hiểm, và sử dụng công nghệ tiên tiến để giảm chi phí thanh toán khi và nơi có thể, cũng như theo dõi chi tiêu, hoàn trả và dữ liệu bệnh nhân. Các giải pháp công nghệ đang có sẵn; các công ty bảo hiểm cần bắt đầu triển khai chúng một cách đầy đủ hơn.