Milyon Dolarlık İlaç Fiyatlarıyla Nasıl Başa Çıkabilirler? Veri ve AI’ı Kabul Ederek

Nadiren görülen hastalıklar için çok gelişmiş ve pahalı tedavilerin ortaya çıkması, sigorta şirketleri için bir ikilem yaratmaktadır: Sigorta şirketleri, nadiren görülen hastalıkların tedavileri için büyük miktarlarda ödeme yapmak zorunda kalabilir ve sonra müşterilerini kaybetme riskiyle karşı karşıya kalabilir, gelecekteki ödemelerden ve potansiyel gelecekteki tasarruflardan mahrum kalabilir.

Bu, ilaçların kendisinin yüksek maliyetinin yanı sıra, sigorta şirketlerinin neden advanced teknikler, veri ve AI ile genişletilmiş müşteri hizmetlerini kullanmaları gerektiğini açıklamaktadır. Paranın nereye harcandığını, ne gibi bir değer elde edildiğini ve hastalara nasıl hizmet verileceğini anlamaları gerekmektedir.

Çok Pahalı Reçeteli İlaçların Finansmanını Sağlamanın Zorlukları

Şu anda, dünyanın en pahalı ilacı, şiddetli hemofili B’yi tedavi eden Hemgenix’tir ve fiyatı $3.5 milyon. Hemgenix, çok gelişmiş ve pahalı gen tedavisi ürünlerinden sadece biridir ve artan sayıda çok pahalı gen tedavisi ürünlerinden biridir ve kanser, körlük ve sickle-hücre hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır.

Bu yüksek fiyatlı tek seferlik tedavilerin artan erişilebilirliğiyle birlikte, sigorta şirketleri şüphesiz finansal baskı altına gireceklerdir. Sigorta şirketleri, daha ucuz tedaviler için yapılan ödemelerden elde edilen gelirlerle bu tedavilerin ödemelerini finanse etmek zorunda kalacaklardır ve muhtemelen primleri artırma zorunda kalacaklardır. Ayrıca, müşterilerini elde tutmak için en iyi şekilde nasıl hizmet vereceklerini bulmaları gerekmektedir. Müşteri “terk” sigorta şirketleri için büyük bir etkiye sahip olabilir; Örneğin, 2017 yılında, California sigorta şirketleri tarafından ödenen tüm reçetelerin %3’ü nadir hastalıklar ve durumlar için “özel ilaçlar” için ödenmiştir ve bu California Sigorta Bakanlığı tarafından bildirilmiştir – ancak sigorta şirketleri için o yılki toplam ödemelerin neredeyse yarısına karşılık gelmiştir.

Sigorta şirketlerinin zorlukları, alternatif ödeme planları gibi değer temelli ilaç fiyatlandırması giderek daha fazla benimseniyor gibi göründükçe artacaktır. Değer temelli sözleşmeler, ilaçların hasta sonuçlarına dayalı olarak fiyatlandırılmasını sağlar ve ilaç üreticilerinin etkili olmayan ilaçlar için sigorta şirketlerine geri ödeme yapmasını içerir. Bu, sigorta şirketleri için bazı riskleri ortadan kaldırır, ancak sigorta şirketleri hala bu tür planları nasıl yönettiklerini, hangi paranın hangi hastalar ve tedavilerle ilişkili olduğunu ve insanların diğer sigorta şirketlerine geçtiklerinde nasıl ilerleyeceklerini belirlemelidir.

Sağlık ve Tıbbi İnovasyonda Değişim Kritiktir

Bu zorluklar ele alınmazsa, tıbbi inovasyona tehdit oluşturabilir. Sağlık kuruluşları veya şirketler, artan veya yüksek primler nedeniyle kapsamı düşürürse, sigorta şirketleri bu yenilikçi tedavileri tamamen kapsama almaktan vazgeçebilir ve hastaları gerekli hayat kurtaran bakım olmadan bırakabilir.

Ya da, ilaç şirketleri, sigorta şirketlerinin bunları ödemeye razı olmaması durumunda, bu yenilikçi tedavileri geliştirmeyi veya pazarlamayı bırakabilir. Örneğin, Bluebird Bio, Avrupa pazarından tamamen çekildi çünkü ödeneceklerin ödemeye razı olmaması nedeniyle serebral adrenoleukodistrofi için pahalı bir tedavi için ödeme yapmayı reddettiler. Bu, Bluebird’in Avrupa Birliği’nden ikinci kez çekilmesiydi, çünkü daha önce Alman pazarından Zybtenglo’yu, sigorta şirketlerinin ödeme yapmayı reddetmelerinden sonra, şiddeti beta talasemi için bir tedavi olan Zybtenglo’yu çekmişti.

Her iki durumda da – ya pahalı tedavileri ödemek ya da pazarlarda kalmak için – sigorta şirketlerinin bu senaryoyu önlemek için sağlam planlar geliştirmeleri gerekmektedir.

AI ile Genel Masrafları Azaltmak

Stratejilerin başında, sigorta şirketlerinin genel sağlık masraflarını azaltması geliyor – sağlık hizmeti sağlayıcıları ile daha az etkileşim için indirimler sağlıyor. Pitney Bowes (PBI ) ve Marriott gibi şirketler, çalışanlar arasında wellness programlarını teşvik ederek sağlık sigortası primlerini önemli ölçüde azalttılar.

Marriott ve Pitney Bowes gibi, sigorta şirketleri de plan üyelerine wellness ve koruyucu sağlık programlarına katılımları ve başarıları için doğrudan teşvikler sağlayabilir – ve bu teşvikler, sağlık hizmeti ödemelerinden çok daha ucuz olacaktır. AI, plan üyeleri hakkında veri analiz ederek – mevcut sağlık durumları, yaşam tarzı sorunları, gelecekteki riskler, tedavi, sonuçlar ve daha fazlasını içerecek şekilde – sigorta şirketleri, wellness planları sunarak nerede para kazanabileceğini belirleyebilir.

Genel sağlık masraflarını azaltmak, bir veya iki çalışanın nadir bir durum için yenilikçi ve pahalı bir tedavi gerektirdiğinde prim fiyatlarının artmasını önleyecektir. Adil fiyatlar sunmak ve insanların ihtiyaç duyduğu kapsamı sağlamak, ayrıca daha yüksek müşteri elde tutma oranlarına yol açacak ve sigorta şirketlerinin wellness programlarına veya hayatını değiştiren pahalı yenilikçi ilaçlara yaptıkları yatırımlardan yararlanmalarını sağlayacaktır.

Alternatif Ödeme Planlarında Veri Büyük Bir Rol Oynayacak

İlaç sözleşmesi seçenekleri gibi alternatif ödeme planları, sigorta şirketleri ve hastalar için bazı rahatlamalar sunar. Ancak bu planları uygulamak, genellikle sigorta veya ilaç şirketleri tarafından değer temelli sözleşmeler için kullanılmak üzere gerçek zamanlı hasta verilerine ihtiyaç duyar, özellikle de tedavi etkili olmazsa veya hasta ilerlemesine göre taksitlerle ödeme yapılırsa sigorta şirketlerinin geri ödeme alması gerektiğinde. Gizlilik yasaları ve paylaşılan elektronik sağlık kayıt sistemleri, bu verileri kullanmak için güncellenmelidir. AI’ı kabul etmek, verilerin hızlı ve doğru bir şekilde analiz edilmesini sağlamak için gerekli olacaktır.

Ayrıca, sigorta şirketlerinin değer temelli sözleşmeler altında ilaçlar için ödeme yaptıktan sonra, hasta başka bir sigorta şirketine geçtiğinde, ilaç şirketlerinden geri ödeme almaya devam etmelerini sağlayan bir çerçeve oluşturmak için hükümet veya endüstri düzenlemesi gerekli olacaktır. Ya da belki de böyle bir veri altyapısı, sigorta şirketlerinin birbirlerine ödeme yaptıkları bir sistem içerebilir. Her ne şekilde olursa olsun, başarılı olmak için sigorta şirketlerinin, bu risk paylaşım düzenlemelerinin tüm paydaşlar arasında yapılandırılması ve yönetimini destekleyen modern bir teknoloji altyapısını benimsemeleri gerekmektedir.

Açıkçası, bu hikayenin tamamlanması henüz gerçekleşmedi; birçok sigorta şirketi, daha fazla pahalı ilaçlar ve değer temelli fiyatlandırma fırtınasıyla nasıl başa çıkacağına ilişkin stratejiler geliştirmeye devam etmektedir. Her durumda, bu planlar, primleri ödeyen organizasyonlarla işbirliği yapmayı ve ödemeleri azaltmak ve harcamaları, geri ödemeleri ve hasta verilerini izlemek için advanced teknoloji kullanımını içerecektir. Teknoloji çözümleri mevcuttur; sigorta şirketleri bunları daha kapsamlı bir şekilde uygulamaya başlamalıdır.