Hoe kunnen verzekeraars omgaan met miljoenendollar-geneesmiddelprijzen? Door gegevens en AI te omarmen

De opkomst van ultra-dure gentherapieën en andere geavanceerde behandelingen voor zeldzame ziekten vormt een dilemma voor verzekeraars: verzekeraars kunnen zichzelf grote bedragen betalen voor behandelingen voor zeldzame ziekten, waarvan veel slechts één behandeling vereisen – en vervolgens ontdekken dat ze door klanten worden gedropt, waardoor ze toekomstige betalingen mislopen, evenals de potentiële toekomstige besparingen die kunnen ontstaan als deze behandelingen inderdaad succesvol zijn en de behoefte aan verlengde zorg verminderen.

Dit, samen met de hoge kosten van de medicijnen zelf, is een van de redenen waarom zorgverzekeraars geavanceerde technieken moeten gebruiken, zoals gegevens en AI, samen met uitgebreide klantenzorg. Ze moeten begrijpen waar hun geld wordt uitgegeven, wat ze daarvoor terugkrijgen en manieren vinden om te besparen, terwijl ze ook voor patiënten zorgen.

De uitdagingen van het financieren van ultra-dure receptgeneesmiddelen

Momenteel is het duurste medicijn ter wereld Hemgenix, dat ernstige hemofilie B behandelt, met een prijs van 3,5 miljoen dollar. Hemgenix is slechts één van een groeiend aantal zeer geavanceerde en zeer dure gentherapieën, die worden gebruikt om kanker te bestrijden, blindheid te voorkomen en sikkelcelziekte te overwinnen, onder andere.

Met de toenemende beschikbaarheid van deze dure eenmalige behandelingen, zullen verzekeraars ongetwijfeld onder toenemende financiële druk komen te staan. Verzekeraars moeten betalingen voor deze therapieën financieren met opbrengsten uit betalingen voor minder dure behandelingen en mogelijk premies verhogen. Ze moeten ook uitzoeken hoe ze klanten het beste kunnen behouden om te profiteren van hun investeringen in dure therapieën. Klant “verlating” kan een grote impact hebben op verzekeraars; bijvoorbeeld, in 2017 waren 3% van alle door Californische verzekeraars betaalde recepten voor geavanceerde “specialty drugs” voor zeldzame ziekten en aandoeningen, volgens het Californische ministerie van Verzekeringen – maar kostten verzekeraars bijna de helft van hun totale uitgaven voor dat jaar.

De uitdagingen voor verzekeraars zullen alleen maar groter worden naarmate alternatieve betalingssystemen, zoals waardegebaseerde geneesmiddelprijzen, vaker worden gebruikt. Waardegebaseerde contracten prijzen geneesmiddelen op basis van patiëntresultaten en omvatten overeenkomsten zoals farmaceutische bedrijven die verzekeraars terugbetalen voor geneesmiddelen die niet werken. Dit vermindert enig risico voor verzekeraars, maar verzekeraars moeten nog steeds uitzoeken hoe ze dergelijke systemen kunnen navigeren, bijhouden welk geld aan welke patiënten en behandelingen is gekoppeld en hoe ze moeten procederen wanneer mensen naar andere verzekeraars gaan, ofwel door keuze omdat ze van baan zijn veranderd.

Verandering is kritiek om medische innovatie te bevorderen

Als deze uitdagingen onbehandeld blijven, vormen ze een bedreiging voor medische innovatie. Als zorgorganisaties of bedrijven massaal de dekking intrekken vanwege verhoogde of hoge premies, kunnen verzekeraars deze innovatieve therapieën helemaal niet meer dekken, waardoor patiënten zonder de levensreddende zorg komen te zitten die ze nodig hebben.

Of farmaceutische bedrijven kunnen besluiten om therapieën niet te ontwikkelen of op de markt te brengen als ze geen verzekeraars kunnen vinden die ervoor willen betalen. Bijvoorbeeld, Bluebird Bio besloot om zich terug te trekken uit de Europese markt nadat het geen overeenstemming had bereikt met betalers, die weigerden om het bedrijf terug te betalen voor zijn dure behandeling voor cerebrale adrenoleukodystrofie. Dit was eigenlijk de tweede therapie die Bluebird uit de EU trok, nadat het Zybtenglo, een behandeling voor ernstige bèta-thalassemie, uit de Duitse markt had teruggetrokken nadat verzekeraars weigerden om te betalen voor de 1,8 miljoen dollar per behandeling van zijn gentherapie.

Hoe dan ook – of het doel is om dure therapieën te betalen of om in markten te blijven – verzekeraars moeten solide plannen ontwikkelen om dit scenario te voorkomen.

Het verminderen van de totale kosten met AI

Een van de belangrijkste strategieën is dat verzekeraars ervoor zorgen dat organisaties hun totale zorgkosten verlagen – door korting te geven voor minder interactie met zorgverleners. Bedrijven zoals Pitney Bowes (PBI ) en Marriott hebben hun uitgaven voor zorgpremies aanzienlijk verlaagd door wellnessprogramma’s onder werknemers te promoten, waardoor de totale betalingen voor behandelingen werden verlaagd.

Net als Mariott en Pitney Bowes hebben gedaan, kunnen verzekeraars rechtstreeks incentives bieden aan polisdeelnemers voor deelname en succes in wellness- en preventieve gezondheidsprogramma’s – en die incentives zullen verzekeraars veel minder kosten dan het betalen voor zorg. AI kan helpen door prijsmodellen toe te passen op gegevens over polisdeelnemers – inclusief gegevens over huidige gezondheidscondities, levensstijlproblemen, toekomstige risico’s, behandeling, resultaten en meer – verzekeraars kunnen precies bepalen waar, door wellnessplannen aan te bieden, ze de grootste kansen hebben om geld te besparen op medische kosten.

Het verlagen van de totale zorgkosten zal helpen om ervoor te zorgen dat premieprijzen niet stijgen wanneer één of twee werknemers een innovatieve en dure behandeling voor een zeldzame aandoening nodig hebben. Het aanbieden van eerlijke prijzen, naast de dekking die mensen nodig hebben, zal ook leiden tot hogere retentiecijfers, waardoor verzekeraars kunnen profiteren van het geld dat wordt uitgegeven aan wellnessprogramma’s of de ultra-dure innovatieve geneesmiddelen die levens veranderen.

Gegevens zullen een grote rol spelen in alternatieve betalingsplannen

Alternatieve geneesmiddelencontractopties, zoals waardegebaseerde prijzen, bieden enige verlichting voor verzekeraars en patiënten. Maar het implementeren van deze systemen vereist real-time patiëntgegevens, die vaak zijn opgesloten en niet beschikbaar zijn voor verzekeraars of farmaceutische bedrijven om te gebruiken voor waardegebaseerde contracten, vooral in gevallen waarin de verzekeraar terugbetaald moet worden wanneer een behandeling niet werkte, of zal betalen in termijnen volgens de voortgang van de patiënt. Privacywetten en gedeelde elektronische gezondheidsdossiersystemen moeten worden bijgewerkt om dit mogelijk te maken. AI moet worden omarmd om snel en nauwkeurig gegevens te kunnen analyseren om te bepalen hoe goed een geneesmiddel heeft gewerkt.

Bovendien is overheids- of branche-regulering nodig om een kader te creëren dat het verzekeraars mogelijk maakt om hun terugbetalingen van farmaceutische bedrijven te ontvangen, zelfs nadat een patiënt naar een andere verzekeraar is overgestapt. Of misschien kan een dergelijk gegevensgestuurd infrastructuur een systeem omvatten waarin verzekeraars elkaar terugbetalen wanneer patiënten van dekking wisselen. Hoe het ook werkt, verzekeraars moeten een moderne technologie-infrastructuur gebruiken die is ontworpen om de complexiteit in configuratie en beheer van deze risicodelingsregelingen over alle stakeholders te ondersteunen.

Het is duidelijk dat het volledige verhaal hier nog niet is geschreven; veel verzekeraars zijn nog steeds strategieën aan het ontwikkelen om om te gaan met meer ultra-dure geneesmiddelen en de komende waardegebaseerde prijzenstorm. In elk geval zullen die plannen zowel samenwerking met organisaties die de premies betalen, als het gebruik van geavanceerde technologie om uitbetalingen te verlagen waar en wanneer mogelijk, en uitgaven, terugbetalingen en patiëntgegevens te volgen. Tech-oplossingen zijn er; verzekeraars moeten beginnen met het implementeren ervan.