¿Cómo pueden hacer frente los aseguradores a los precios de los medicamentos de prescripción de millones de dólares? Abrazando los datos y la IA

La aparición de terapias génicas ultra costosas y otros tratamientos avanzados para enfermedades raras plantea un dilema para las compañías de seguros: los aseguradores podrían encontrarse pagando grandes sumas por tratamientos para enfermedades raras, muchas de las cuales conllevan solo un tratamiento – y luego encontrarse abandonados por los clientes, perdiendo los pagos futuros, así como los ahorros potenciales que podrían acumularse si estos tratamientos son efectivamente exitosos y reducen la necesidad de cuidados prolongados.

Esto, junto con el alto costo de los medicamentos en sí, es una de las razones por las que las aseguradoras de salud deberán utilizar técnicas avanzadas, como los datos y la IA, junto con una atención al cliente ampliada. Deberán entender dónde se está gastando su dinero, qué valor están obteniendo de él y formas de ahorrar mientras también brindan atención a los pacientes.

Los desafíos de financiar medicamentos de prescripción ultra costosos

Actualmente, el medicamento más costoso del mundo es Hemgenix, que trata la hemofilia B severa, con un precio de $3.5 millones. Hemgenix es solo uno de un número creciente de terapias génicas avanzadas y muy costosas basadas en genes, utilizadas para combatir el cáncer, prevenir la ceguera y vencer la enfermedad de células falciformes, entre otras cosas.

Con la creciente disponibilidad de estas terapias de un solo tratamiento de alto precio, los aseguradores sin duda experimentarán una mayor presión financiera. Los aseguradores necesitarán financiar los pagos para esas terapias con los ingresos de los pagos para tratamientos menos costosos y, posiblemente, aumentar las primas. También necesitarán averiguar cómo retener a los clientes para realizar sus inversiones en terapias costosas. El “abandono” de los clientes podría tener un impacto importante en los pagadores; por ejemplo, en 2017, el 3% de todas las recetas pagadas por los aseguradores de California fueron para “medicamentos especializados” avanzados para enfermedades raras y condiciones, según el Departamento de Seguros de California – pero costó a los aseguradores casi la mitad de su gasto total para ese año.

Los desafíos para los aseguradores solo crecerán a medida que se adopten esquemas de pago alternativos, como la fijación de precios de medicamentos basada en el valor. Los contratos basados en el valor fijan los precios de los medicamentos en función de los resultados de los pacientes y conllevan acuerdos como la reembolsación de los aseguradores por parte de las empresas farmacéuticas por los medicamentos que no entregan. Esto elimina algunos riesgos para los aseguradores, pero las compañías de seguros aún deben averiguar cómo navegar por estos esquemas, llevando un registro de qué dinero se asocia con qué pacientes y tratamientos, y cómo proceder cuando las personas se van a otros aseguradores, ya sea por elección porque han cambiado de trabajo.

El cambio es fundamental para avanzar en la innovación médica y de la salud

Si se deja sin abordar, estos desafíos plantean una amenaza para la innovación médica. Si las organizaciones de atención o las corporaciones abandonan la cobertura en masa debido a primas aumentadas o altas, las compañías de seguros pueden simplemente negarse a cubrir estas terapias innovadoras en absoluto, dejando a los pacientes sin la atención de salvamento que necesitan.

O, las empresas farmacéuticas podrían decidir no desarrollar o comercializar terapias si no pueden obtener que los aseguradores las paguen. Por ejemplo, Bluebird Bio decidió retirarse del mercado europeo en su totalidad después de no llegar a un acuerdo con los pagadores, que se negaron a reembolsar a la empresa por su terapia de alto costo para la adrenoleucodistrofia cerebral. Esto fue en realidad la segunda terapia que Bluebird retiró del mercado de la UE, después de retirar Zybtenglo, un tratamiento para la beta talasemia severa, del mercado alemán después de que los aseguradores se negaron a pagar los $1.8 millones por tratamiento de su terapia génica.

De cualquier manera – ya sea que el objetivo sea pagar por terapias costosas o permanecer en los mercados – los aseguradores deberán desarrollar planes sólidos para evitar este escenario.

Reducir los costos generales con la IA

Primero entre las estrategias es que los pagadores aseguren que las organizaciones reduzcan sus costos de salud generales – proporcionando descuentos por una menor participación con los proveedores de atención. Empresas como Pitney Bowes y Marriott redujeron significativamente sus gastos en primas de seguros de salud promoviendo programas de bienestar entre los empleados, reduciendo los pagos generales por tratamiento.

Al igual que Mariott y Pitney Bowes han hecho, los aseguradores podrían proporcionar directamente incentivos a los miembros del plan para participar y tener éxito en programas de bienestar y salud preventiva – y esos incentivos costarán a los aseguradores mucho menos que pagar por la atención. La IA puede ayudar aplicando modelos de precios a los datos sobre los miembros del plan – incluyendo datos sobre condiciones de salud actuales, problemas de estilo de vida, riesgos futuros, tratamientos, resultados y más – los aseguradores pueden determinar exactamente dónde, al ofrecer planes de bienestar, tienen las mayores oportunidades de ahorrar dinero en costos médicos.

Reducir los costos de salud en general ayudará a asegurar que los precios de las primas no aumenten cuando uno o dos empleados requieran un tratamiento innovador y costoso para una condición rara. Ofrecer precios justos además de la cobertura que la gente necesita también conducirá a tasas de retención más altas, permitiendo que los aseguradores se beneficien del dinero gastado en programas de bienestar o en las terapias innovadoras y costosas que transforman vidas.

Los datos desempeñarán un papel importante en los planes de pago alternativos

Las opciones de contratación de medicamentos alternativas, como la fijación de precios basada en el valor, también ofrecen algún alivio a los aseguradores y a los pacientes. Pero implementar estos esquemas requiere datos de pacientes en tiempo real, que a menudo están siloizados y no están disponibles para las compañías de seguros o farmacéuticas para utilizarlos en la contratación basada en el valor, especialmente en aquellos casos en los que el asegurador debería ser reembolsado cuando un tratamiento no funcionó, o pagará en instalamentos según el progreso del paciente. Las leyes de privacidad y los sistemas de registros de salud electrónicos compartidos necesitan ser actualizados para permitir esto. La IA necesita ser adoptada para poder analizar rápidamente y con precisión los datos para determinar cómo bien ha funcionado un medicamento.

Además, se necesita regulación gubernamental o industrial para establecer un marco que permita a las compañías de seguros que han pagado por medicamentos bajo contratos basados en el valor seguir recibiendo sus reembolsos de las empresas farmacéuticas incluso después de que un paciente se vaya a otro asegurador. O, quizás esta infraestructura basada en datos podría incluir un sistema en el que las compañías de seguros se pagan entre sí cuando los pacientes cambian de cobertura. Sin embargo, para ser exitosos, los aseguradores deben aprovechar una infraestructura tecnológica moderna diseñada para respaldar las complejidades en la configuración y administración de estos acuerdos de reparto de riesgos entre todas las partes interesadas.

Claramente, la historia completa aquí todavía no ha sido escrita; muchos aseguradores aún están desarrollando estrategias sobre cómo hacer frente a más medicamentos ultra costosos y la próxima tormenta de fijación de precios basada en el valor. En cualquier caso, esos planes van a conllevar tanto la cooperación con las organizaciones que pagan las primas como el uso de tecnología avanzada para reducir los gastos donde y cuando sea posible, y rastrear los gastos, el reembolso y los datos de los pacientes. Las soluciones tecnológicas están ahí; los aseguradores necesitan comenzar a implementarlas más plenamente. En cualquier evento, esos planes van a conllevar tanto la cooperación con las organizaciones que pagan las primas como el uso de tecnología avanzada para reducir los gastos donde y cuando sea posible, y rastrear los gastos, el reembolso y los datos de los pacientes. Tech soluciones están ahí; los aseguradores necesitan comenzar a implementarlas más plenamente.