La posible desaparición de un programa federal no es un rechazo de la IA en la atención médica

Gracias a la IA, la atención médica en EE. UU. se encuentra en una encrucijada.

Por un lado, las organizaciones de atención médica están compitiendo para transformar la forma en que se brinda la atención. Los inversores han comprendido que la IA tiene el potencial de revolucionar el mercado y generar ganancias masivas. En mi propio sector, la administración de la atención médica, esto se traduce en la automatización de la documentación. En otros, como la radiología, los LLM están identificando y diagnosticando afecciones médicas.

Se está inyectando una gran cantidad de fondos en la IA en la atención médica. Solo el año pasado, las empresas de IA en la atención médica en EE. UU. obtuvieron más de $18 mil millones en inversión de riesgo, un aumento de casi el 10% con respecto a 2024. Este crecimiento rápido seproyecta que continuará y cambiará gran parte de lo que sabemos sobre la prestación de atención médica.

Por otro lado, está el desafío de la gobernanza. Los reguladores están luchando por comprender la IA y legislarla de manera efectiva. Todos sabemos que el estado tiene la responsabilidad de proteger a sus ciudadanos. Pero si la industria cambia rápidamente, puede ser difícil para los gobiernos mantener el ritmo.

En ninguna parte vemos esta dinámica más que con el seguro de salud. En EE. UU., los hospitales y médicos deben obtener con frecuencia una autorización previa de la compañía de seguros del paciente antes de brindar atención. Los aseguradores se reservan el derecho de denegar tratamientos que consideren no médicamente necesarios.

La tecnología de la salud con IA promete aumentar la eficiencia del sector en su conjunto, pero debe ser gestionada con cuidado. El CMS (Centros para Medicare y Medicaid) estima queel 25% de todos los costos en la industria son residuos administrativos. La IA puede reducir esta carga, beneficiando al público. Sin embargo, necesitamos los principios correctos para el éxito.

Entonces, entra en juego WISeR. Presentado por el CMS al comienzo de este año, elprograma de reducción de servicios inapropiados y residuos (WISeR) es uno de los pilotos más grandes en tecnología de la salud con IA. Utilizando modelos de IA para resumir la evidencia, los médicos calificados están tratando de resolver reclamos en el programa de Medicare tradicional de manera mucho más rápida. El experimento actualmente está en marcha en seis estados.

En junio, el Comité de Asignaciones de la Cámara de Representantes votó por unanimidad parabloquear la financiación de WISeR. El presupuesto aún debe ser aprobado por el Congreso, y el pilotosigue activo. Pero su futuro más allá del 30 de septiembre sigue siendo incierto.

Lo que quiero decir aquí es que, independientemente de lo que pensemos sobre la votación de WISeR, el principio fundamental del piloto sigue firme. “La IA marca, el médico afirma” sigue proporcionando la base para una buena gobernanza en la tecnología de la salud con IA.

Los legisladores pidieron mejores procesos

Mientras que es fácil leer esta decisión como un rechazo de la IA en la atención médica, eso sería un error. La votación para desfinanciar a WISeR se realizó en medio de preocupaciones sobre la implementación y las estructuras de incentivos, y no porque los legisladores se opusieran a la adopción de la IA en la revisión clínica.

La razón principal que dio el Comité de la Cámara para su decisión fue que introdujo la autorización previa en el Medicare tradicional. Los 13 servicios médicos seleccionados para el piloto solo requerían previamente el consentimiento de un médico, no la autorización del asegurador. Los legisladores, por lo tanto, rechazaron a WISeR por lo que consideraron un aumento de la complejidad administrativa y un cambio en losincentivos federales.

Esto no es una crítica a la tecnología de la salud con IA. En su lugar, es una crítica de cómo se ha diseñado el proceso.

“La IA marca, el médico afirma” sigue siendo la base de la tecnología de la salud

Mientras que el destino de WISeR es ahora ambiguo, su tenencia central no lo es. El principio de que “la IA marca, el médico afirma” sigue siendo la base de la tecnología de la salud moderna.

Este principio es central debido al estatus de la IA como unsistema emergente. A diferencia de otras formas de automatización, los LLM tienen el potencial de tomar decisiones que sus creadores no pretendían. Esto es por diseño. La emergencia permite que la IA se comporte de manera flexible y creativa, pero también conlleva riesgos. Independientemente de lo refinados que se vuelvan estos sistemas, los reguladores siempre necesitarán un“ser humano en el bucle” para atrapar decisiones aleatorias y garantizar la seguridad del paciente.

En la práctica, esto significa que un médico calificado conserva toda la responsabilidad legal y ética al utilizar la IA. Los LLM recopilan y resumen la evidencia a velocidad de máquina, destacando los hallazgos importantes. Los médicos revisan los datos, presentados de manera concisa, y los utilizan para informar su juicio. Este proceso promete aumentar la eficiencia mientras se mantiene la precisión máxima. El juicio clínico se fortalece porque los humanos siguen siendo centrales en el proceso, no a pesar de su participación, sino debido a ella.

Actualmente, podemos ver que este consenso se está construyendo a todos los niveles de la industria de la atención médica.

El año pasado, los principales aseguradores de salud del país se comprometieron a mejorar el proceso de autorización previa. Esto incluye aumentar la transparencia y acelerar los plazos de decisión, con énfasis en aprobaciones inmediatas para ciertos tratamientos urgentes o estándares clínicamente, lo que ha llevado a que la IA se convierta en una necesidad virtual para muchos aseguradores. La principal asociación de la industria para organizaciones de revisión independiente tambiéndescribió su posición sobre el uso de la IA.

El piso de regulación estatal también está aumentando. Ya los estados poseen leyes de protección al consumidor relevantes, que ahora se están adaptando a la IA. Hasta ahora en 2026, 43 estados han presentado 240 proyectos de ley de IA en la atención médica. De estos, nueve prohíben el uso de la IA como único determinante de la denegación de reclamos.

Si el programa WISeR se detiene finalmente, no afectaría el consenso de que “la IA marca, el médico afirma”. Con esto, tenemos todo lo que necesitamos para tener éxito en la industria. Solo necesitamos perfeccionar la estructura de la implementación de la IA.

La adopción de la IA es innegociable

Dada la potencial eficiencia de la IA, las entidades de atención médica que son lentas en adoptar la tecnología serán rápidamente superadas.

La lección que debemos tomar de WISeR no es que no podamos tener IA en la atención médica. Lejos de eso. En su lugar, necesitamos reconocer el potencial que tienen los LLM para mejorar la eficiencia en la atención médica. Para que este cambio ocurra, los profesionales calificados deben seguir siendo centrales. El consenso de “la IA marca, el médico afirma” proporciona la base para la transición, ya estableciendo el estándar en gran parte de la industria.

La IA promete una mejora significativa en la eficiencia y el acceso a la atención, pero no puede operar sin la revisión humana. WISeR muestra que podemos y debemos seguir en el bucle. No como un complemento, sino como una necesidad.