Comment les assureurs peuvent-ils faire face aux prix de médicaments sur ordonnance d’un million de dollars ? En adoptant les données et l’IA

L’émergence de thérapies géniques ultra coûteuses et d’autres traitements avancés pour des maladies rares pose un dilemme pour les compagnies d’assurance : les assureurs pourraient se retrouver à payer des sommes importantes pour des traitements de maladies rares, dont la plupart nécessitent un seul traitement – et puis se retrouver abandonnés par les clients, perdant ainsi les paiements futurs, ainsi que les économies potentielles qui pourraient découler si ces traitements sont effectivement efficaces et réduisent le besoin de soins prolongés.

Ceci, ainsi que le coût élevé des médicaments eux-mêmes, est l’une des raisons pour lesquelles les assureurs de santé devront utiliser des techniques avancées, comme les données et l’IA, ainsi que des soins de santé étendus. Ils devront comprendre où leur argent est dépensé, quelle valeur ils en retirent et les moyens de faire des économies tout en fournissant des soins aux patients.

Les défis de financement des médicaments sur ordonnance ultra coûteux

Actuellement, le médicament le plus coûteux au monde est Hemgenix, qui traite l’hémophilie B grave, avec un prix de 3,5 millions de dollars. Hemgenix est l’un des nombreux traitements géniques avancés et très coûteux, approuvés pour lutter contre le cancer, prévenir la cécité et vaincre la drépanocytose, entre autres.

Avec la disponibilité croissante de ces thérapies à traitement unique coûteux, les assureurs subiront sans doute une pression financière accrue. Les assureurs devront financer les paiements pour ces thérapies avec les fonds provenant des paiements pour des traitements moins coûteux, et peut-être augmenter les primes. Ils devront également déterminer comment retenir les clients pour réaliser leurs investissements dans les thérapies coûteuses. L’abandon des clients pourrait avoir un impact important sur les payeurs ; par exemple, en 2017, 3 % de toutes les ordonnances payées par les assureurs de Californie étaient pour des médicaments « spécialisés » avancés pour des maladies rares et des affections, selon le Département de l’assurance de Californie – mais coûtent près de la moitié de leur dépense totale pour cette année.

Les défis pour les assureurs ne feront que croître à mesure que les schémas de paiement alternatifs, comme la tarification des médicaments basée sur la valeur, seront de plus en plus adoptés. Les contrats basés sur la valeur fixent le prix des médicaments en fonction des résultats pour les patients et impliquent des accords comme les fabricants de médicaments qui remboursent les compagnies d’assurance pour les médicaments qui ne fonctionnent pas. Cela retire certains risques des assureurs, mais les compagnies d’assurance doivent toujours déterminer comment naviguer dans ces schémas, en suivant l’argent associé à quels patients et traitements, et comment procéder lorsque les gens quittent pour d’autres assureurs, que ce soit par choix parce qu’ils ont changé d’emploi.

Le changement est crucial pour faire progresser l’innovation sanitaire et médicale

Si ces défis ne sont pas résolus, ils posent une menace pour l’innovation médicale. Si les organisations de soins ou les sociétés abandonnent la couverture en masse en raison de primes plus élevées, les compagnies d’assurance pourraient simplement refuser de couvrir ces thérapies innovantes, laissant les patients sans les soins de vie dont ils ont besoin.

Ou, les entreprises pharmaceutiques pourraient décider de ne pas développer ou commercialiser des thérapies s’ils ne peuvent pas obtenir que les assureurs les paient. Par exemple, Bluebird Bio a décidé de se retirer du marché européen après avoir échoué à conclure un accord avec les payeurs, qui ont refusé de rembourser l’entreprise pour son traitement coûteux contre la maladie de cerebral adrenoleucodystrophie. C’était en fait la deuxième thérapie que Bluebird a retirée du marché de l’UE, après avoir retiré Zybtenglo, un traitement contre la bêta-thalassémie grave, du marché allemand après que les assureurs ont refusé de payer les 1,8 million de dollars par traitement de sa thérapie génique.

De toute façon – que l’objectif soit de payer pour des thérapies coûteuses ou de rester sur les marchés – les assureurs devront élaborer des plans solides pour éviter ce scénario.

Réduction des coûts globaux avec l’IA

La première des stratégies consiste pour les payeurs à s’assurer que les organisations réduisent leurs coûts de santé globaux – en fournissant des remises pour une faible utilisation des prestataires de soins. Des entreprises comme Pitney Bowes (PBI ) et Marriott ont considérablement réduit leurs dépenses pour les primes d’assurance maladie en promouvant les programmes de bien-être parmi les employés, réduisant ainsi les paiements globaux pour les traitements.

Comme Mariott et Pitney Bowes l’ont fait, les assureurs pourraient fournir directement des incitations aux membres du régime pour participer et réussir dans les programmes de bien-être et de santé préventive – et ces incitations coûteront beaucoup moins cher aux assureurs que de payer pour les soins. L’IA peut aider en appliquant des modèles de tarification aux données sur les membres du régime – y compris les données sur les conditions de santé actuelles, les problèmes de style de vie, les risques futurs, les traitements, les résultats et plus encore – les assureurs peuvent déterminer exactement où, en offrant des plans de bien-être, ils ont les plus grandes opportunités d’économiser de l’argent sur les coûts médicaux.

La réduction des coûts de santé globaux aidera à s’assurer que les prix des primes ne augmentent pas lorsque un ou deux employés nécessitent un traitement innovant et coûteux pour une affection rare. Offrir des prix équitables en plus de la couverture dont les gens ont besoin conduira également à des taux de rétention plus élevés, permettant ainsi aux assureurs de bénéficier de l’argent dépensé pour les programmes de bien-être ou les médicaments innovants et coûteux qui transforment effectivement des vies.

Les données joueront un rôle important dans les plans de paiement alternatifs

Les options de contractualisation de médicaments alternatives, comme la tarification basée sur la valeur, offrent également un certain soulagement aux assureurs et aux patients. Mais la mise en œuvre de ces schémas nécessite des données sur les patients en temps réel, qui sont souvent cloisonnées et non disponibles pour les compagnies d’assurance ou les entreprises pharmaceutiques afin de les utiliser pour la contractualisation basée sur la valeur, en particulier dans les cas où l’assureur devrait être remboursé lorsque le traitement n’a pas fonctionné, ou paiera en versements selon les progrès du patient. Les lois sur la confidentialité et les systèmes de dossiers médicaux électroniques partagés doivent être mises à jour pour permettre cela. L’IA doit être adoptée pour pouvoir analyser rapidement et avec précision les données afin de déterminer à quel point un médicament a fonctionné.

En outre, une réglementation gouvernementale ou industrielle est nécessaire pour établir un cadre qui permet aux compagnies d’assurance ayant payé pour des médicaments dans le cadre de contrats basés sur la valeur de continuer à bénéficier de leurs remboursements de la part des entreprises pharmaceutiques, même après qu’un patient soit passé à un autre assureur. Ou, peut-être que cette infrastructure basée sur les données pourrait inclure un système dans lequel les compagnies d’assurance se remboursent mutuellement lorsque les patients changent de couverture. Quoi qu’il en soit, pour réussir, les assureurs doivent exploiter une infrastructure technologique moderne conçue pour soutenir la complexité de la configuration et de l’administration de ces accords de partage des risques entre toutes les parties prenantes.

Clairement, l’histoire complète n’a pas encore été écrite ; de nombreux assureurs sont encore en train d’élaborer des stratégies pour faire face à davantage de médicaments ultra coûteux et à la tempête de tarification basée sur la valeur à venir. Dans tous les cas, ces plans impliqueront à la fois la coopération avec les organisations qui paient les primes et l’utilisation de la technologie avancée pour réduire les dépenses de paiement lorsque et où cela est possible, et suivre les dépenses, les remboursements et les données sur les patients. Les solutions technologiques existent ; les assureurs doivent commencer à les mettre en œuvre plus pleinement. Tech solutions sont out there; insurers need to start implementing them more fully. Dans cet événement, ceux plans sont destinés à inclure à la fois la coopération avec les organisations qui paient les primes et l’utilisation de la technologie avancée pour réduire les dépenses de paiement où et quand cela est possible, et suivre les dépenses, les remboursements et les données sur les patients. Des solutions technologiques existent ; les assureurs doivent commencer à les mettre en œuvre plus pleinement.